En Puerto Rico el fraude en el área de la salud se ha incrementado en los últimos años, al punto que desde el 2011 las agencias federales han aumentado su personal para investigar y procesar estos casos.

Así fue reconocido a NotiCel por el fiscal Wallace Bustelo, asignado a la Oficina del Inspector General para el Departamento de Salud Federal (HHS-OIG), quien aseguró que al momento hay ‘múltiples casos esperando ser sentenciados y muchos más siendo investigados… Los casos se van a seguir radicando según las investigaciones se vayan completando y los casos estén listos’.

Bustelo es el fiscal especial a cargo de HHS-OIG para Puerto Rico e Isla Vírgenes, en donde laboran 8 agentes federales.

Durante su reciente participación en la 7ma Conferencia de Derecho de Salud llevada a cabo por la Facultad de Derecho de la Universidad Interamericana en el Hotel Marriott en Condado, Bustelo dejó claro que el fraude se da por facturación de servicios no prestados o innecesarios para el paciente, duplicación de facturas, sobrefacturación de servicios, y falsificación de expedientes médicos, entre otros.

Bustelo precisó que según estadísticas del Departamento de Salud Federal en este año fiscal se han sentenciado a 35 personas por casos relacionados a fraude médico.

En el año fiscal 2011, en el Distrito de Puerto Rico se obtuvieron alrededor de 65 convicciones, lo que representaron un estimado de más de $85 millones en fraude al programa de Medicare solamente.

‘Entre los cargos por los que se procesaron a estos, incluyen fraude médico, conspiración para cometer fraude médico, robo de identidad agravado y lavado de dinero, entre otros. Como resultado de las convicciones a estos se le impusieron restituciones, multas y penalidades a los convictos, por lo cual se le han podido confiscar lujosas propiedades, vehículos, prendas, cuentas bancarias, cuentas de inversiones, cuentas de planes de retiro, entre otros activos’, abundó.

A su juicio, las personas que se dedican a cometer este tipo de fraude es porque lo ven como ‘dinero fácil y rápido’.

Uno de los esquemas más comunes es el fraude de equipo médico, que involucra a empresas que venden estos productos, los médicos, coordinadores de servicios, y, en ocasiones, han llegado hasta participar empleados de las propias aseguradoras. Hay instancias en las que los beneficiarios nunca reciben los equipos que fueron facturados a sus planes médicos, o se los envían, pero no son necesarios para su cuadro de salud.

En ese sentido, mencionó el caso de Las Piedras Medical Equipment, donde su presidenta, Damaris Carrasco Flores, se declaró culpable de cometer fraude en el programa de Medicare, y actualmente cumple una sentencia de cuatro años que se el impuso en el 2012. La particularidad de este caso es que la mujer recibió la ayuda de Naomi Báez Martínez, entonces empleada del Departamento de Apelaciones y Quejas de MMM/PMC, para facturar servicios que habían sido denegados por la aseguradora. La propia aseguradora fue la que hizo el referido a las autoridades. También dos hijos de Carrasco Flores estuvieron involucrados, por tratar de obstruir la investigación federal.

Otro de los fraudes que se ha atacado en la Isla es lo referente a servicios de ambulancias, donde a veces se sobre factura el exceso de millaje, se utilizan vehículos privados para transportar pacientes o se dan servicios a casos no meritorios y se lleva a individuos a recibir servicios que no son de urgencia como si anduvieran en un transporte colectivo.

‘Como resultado de las acciones regulatorias realizadas por CMS y HHS-OIG en Puerto Rico, las compañías de ambulancias se han reducido de sobre 300 que había hace unos años a 60 compañías’, expuso Bustelo.

Bustelo destaca que un punto que tienen a su favor las autoridades al momento de investigar cualquier sospecha de fraude, es que todo esta documentado, ya sea por reclamaciones sometidas a los planes médicos, recetas, récord médico, certificados de necesidad médica, requisiciones a laboratorios, planes de tratamiento.

La manera de dar con estos perpetradores pueden ser por distintos canales, asegura Bustelo.

Algunas de estas personas al momento de entrar en conocimiento de que son investigadas por las autoridades, cierran sus negocios, se declaran en quiebra y salen de la jurisdicción de Estados Unidos.

Trajo a la atención que en el sonado caso del Tribunal Examinador de Médicos (TEM), donde a decenas de galenos se les acusó de pagar para que se le alteraran los resultados de sus reválidas, para acceder de forma fraudulenta a las licencias para ejercer la medicina en la Isla, al menos dos de individuos siguen prófugos, uno en Colombia y otro en Cuba.

Los que cometen estos fraudes pueden enfrentar consecuencias tanto a nivel criminal como civil.