A partir del 1 de enero de 2017 las entidades de salud (aseguradoras) y los hospitales contratados para darles servicios a los 1.4 millones de beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno (PSG) tendrán que seguir los nuevos procedimientos establecidos por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para todas las gestiones relacionadas con las revisiones de utilización de servicios, facturas, pagos y apelaciones por las estadías en los hospitales.

El 23 de diciembre, ASES emitió la Carta Normativa 16-1223 para informar a las entidades de salud (MMM, PMC, TripleS-Salud, First Medical y Molina Healthcare) del plan gubernamental que a partir del nuevo año tienen que regirse por las normas y procesos establecidos y además les dispone un plazo de 60 días para que si no tienen un contrato con una compañía independiente para las tareas de revisión y utilización puedan contratar estos servicios y notificar a la agencia.

Ricardo Rivera Cardona, director ejecutivo de ASES, comentó que ‘nuestra función de fiscalizar a las entidades de salud es una constante y mantenemos los oídos bien abiertos. Se nos acercaron varias instituciones hospitalarias con la queja de que los procesos de revisión hospitalaria entre las 5 entidades de salud no eran los mismos y que había mucha dilación, lo que ocasionaba retrasos en los pagos por los servicios brindados. Al ver que ya no era un caso aislado encomendé una verificación y análisis de los procedimientos a través de todas las compañías y la conclusión fue que algunas eran muy estrictas en sus procesos mientras que otras eran demasiado lasas y carecían de estructura, lo que provocaba confusión para los hospitales. Ni siquiera lo pensamos, inmediatamente conformé un equipo legal y clínico el cual desarrolló en tiempo récord la Política y Procedimiento para Revisión, Determinación y Apelación de Estadías en Hospital; un procedimiento uniforme para todo el sistema’.

Además comentó que se reunieron con varios representantes de los hospitales, incluyendo la Asociación de Hospitales, y se incluyeron sus recomendaciones en la política final.

‘En términos generales la política establece un proceso de revisión y determinación estandarizado y objetivo para las estadías de pacientes hospitalizados por las entidades de salud en donde: se especifican tiempos determinados para los procesos; se detalla el tipo de personal que deberá ser asignado; incluye listas de la documentación necesaria y establece dos (2) niveles para las apelaciones. Este último es importante y nuevo para el PSG, porque si la institución hospitalaria no está de acuerdo con la determinación de la primera apelación tiene el derecho de apelar por segunda ocasión a través de una Organización Independiente para la Revisión de Utilización (IURO, por sus siglas en inglés) que será contratada por ASES y la cual inserta en el proceso imparcialidad ante los alegatos de ambas partes involucradas’, detalló Rivera Cardona.

A su vez el documento incluye el significado de los términos claves utilizados; describe las reglas, políticas y procedimientos que deben seguir las entidades de salud, los proveedores hospitalarios y la IURO a lo largo de los procedimientos detallados; e incluye diagramas que ilustran los pasos a seguir por cada procedimiento clave.

‘Continuamos hasta el final analizando y ajustando los procesos para mejorar la eficiencia del Plan de Salud de Gobierno, lo que en consecuencia redunda en mejores servicios de salud para los beneficiarios’, acotó el titular de ASES.