Catastrófica Regla del 50% de CMS: Cuando resolver en una visita médica se vuelve más difícil

Dirigir hospitales en Puerto Rico es complejo, pero te enseña una lección que no aparece en los libros: cada vez que hacemos más difícil que un paciente resuelva su salud en una sola visita, ese paciente termina en una sala de emergencias seis meses después, más enfermo y más costoso.

Eso es exactamente lo que provocará la propuesta federal CMS-1848-P, publicada como 91 FR 43842 el 16 de julio de 2026 para el Physician Fee Schedule del año calendario 2027.

CMS propone que cuando un mismo médico, o médicos de la misma práctica, facturen el mismo día un servicio de evaluación y manejo (E/M) con el modificador 25 —que por definición debe ser un servicio significativo y separadamente identificable por encima del procedimiento— junto a un procedimiento con periodo global de 0, 10 o 90 días, se pague al 100% el servicio de mayor valor y el servicio de menor valor se pague al 50%. No importa si el recorte cae sobre la visita o sobre el procedimiento; cae sobre el de menor valor.

Para el que no trabaja en el campo de la salud, suena técnico. Para el que sí trabaja en él, es un desastre anunciado. Según informan, la gobernadora Jenniffer González habría gestionado comunicación con la oficina del Administrador de CMS, Dr. Mehmet Oz, para pedir que la medida sea reconsiderada, entre otras gestiones de la Administración de Asuntos Federales de Puerto Rico (PRFAA) y el Departamento de Salud.

Celebro ese esfuerzo y exhorto a apoyarlo desde sus respectivos roles y a ejecutar estrategias para abogar por su retiro.

Esta pelea la tenemos que dar todos y explico por qué desde la operación hospitalaria:

El primer golpe que debemos esquivar es el que va directo a nuestros adultos mayores.

Mi experiencia apunta a que una proporción muy alta de nuestros pacientes hospitalizados son adultos mayores de 70 años. Llegan de Adjuntas, de Vieques, de Castañer, con un hijo que pidió el día libre, con todo el amor del mundo, pero sabiendo que tiene que ir mañana a trabajar para poder pagar los gastos que conlleva llegar y hospedarse en San Juan.

Hoy, si ese paciente llega a la clínica de dermatología y el médico identifica dos lesiones sospechosas y, cumpliendo con los criterios de documentación, las remueve en el momento, lo estamos cuidando bien. Con esta regla propuesta, el sistema le está diciendo al médico: si haces lo correcto hoy, el segundo servicio, que es el de menor valor, se te paga a la mitad. El incentivo económico es decirle al paciente que vuelva la semana que viene.

¿Qué paciente de 82 años, con artritis severa, que depende de su nuera para moverse, va a volver?

Segundo porrazo: conseguir citas. No hay médicos para dividir citas. Las citas ya están hasta a un año.

Según mis propias vivencias administrando redes, un paciente nuevo para reumatología puede esperar cerca de 10 meses. Para retina, alrededor de 8 meses. Para dermatología, unos 6 meses. Para ortopedia subespecializada, más de un año o un milagro. Son tiempos de espera que vemos todos los días en la operación, no cifras oficiales de CMS, pero reflejan que el acceso es retante.

Nuestras prácticas independientes, que son las que le dan acceso a la gente fuera del hospital, ya están reventadas. Operan con un ajuste geográfico de reembolso (GPCI) más bajo que el promedio de Estados Unidos y con costos de energía, agua, medicamentos y de impericia médica (malpractice) más altos. No es correcto decir que es un 30% fijo por debajo, como dijo un médico de un gremio, pero sí es significativamente menor cuando se ajusta por el costo de hacer práctica en Puerto Rico.

Si les recortas 50% al servicio de menor valor cada vez que resuelven dos cosas el mismo día, la matemática es simple: no podrán mantener la práctica abierta. He hablado con tres grupos esta semana. Mi estimado, no auditado, es que podrían perder entre 100,000 y 150,000 dólares al año solo por esta regla. ¿Qué harán? Limitarán los servicios del mismo día y citarán al paciente para otro día, duplicando la lista de espera, o se irán a Texas.

No podemos darnos el lujo de perder un solo especialista más.

Tercer porrazo: la carga económica que crea la nueva regla y que puede gastar más, no ahorrar.

Desde la administración hospitalaria, medimos el costo total del episodio, no solo la factura del médico.

Quiero aclarar algo importante: la regla no significa que el paciente pague doble de su bolsillo por el mismo servicio. Bajo Medicare, el paciente paga el 20% de coaseguro, por lo que si el servicio se paga al 50%, su coaseguro sobre ese servicio también baja. El problema real no es que pague dos veces lo mismo, es que el sistema lo obliga a venir dos veces.

Cuando obligas a un paciente a venir dos veces, paga dos transportaciones. En un hogar con ingreso de 1,100 dólares de Seguro Social, eso es decidir entre medicinas, gasolina o comida. Paga dos estacionamientos, dos días de comida fuera. El cuidador familiar pierde dos días de trabajo. La clínica gasta dos veces en personal para registrar, limpiar y facturar.

Y lo peor: el paciente se cansa y abandona. Un ejemplo podría ser el hipertenso al que se le recomienda un EKG el mismo día de su visita de seguimiento pero, por la política, se le pide regresar el jueves; muchos no regresan y ese seguimiento perdido es el que luego vemos como un evento prevenible en la Unidad de Cuidado Intensivo. O el diabético que no se examinó el otro ojo el mismo día de la inyección intravítrea.

Una medida similar a esta se intentó en el pasado y generó fuerte oposición de las sociedades médicas porque incentivaba fragmentar el cuidado a propósito. Revivir este concepto ahora, sin nueva evidencia robusta de ahorro total, en medio de la crisis de fuerza laboral de Puerto Rico, es inexplicable.

Por eso hago un llamado directo y urgente a todas las organizaciones que componemos el ecosistema de salud:

A la Asociación de Hospitales, al Colegio de Médicos, a la Asociación Médica, a la Sociedad Dermatológica, a las sociedades de oftalmología, reumatología y ortopedia, a la Asociación de IPAs, a los planes Advantage y a las organizaciones de pacientes y de adultos mayores.

No nos quedemos en una comunicación en redes sociales. Cada organización debe radicar su carta formal ante CMS en el expediente CMS-1848-P, aunque el periodo de comentarios cerró el 14 de septiembre de 2026, CMS aún está evaluando. El comentario se radica bajo el docket CMS-2026-2377. Cada organización debe activar su cabildeo en Washington a través de PRFAA, de sus sociedades nacionales en Estados Unidos y del Congreso.

Recuerden que tenemos hasta noviembre, cuando se espera la regla final, para lograr que esta sección sea retirada. Los políticos o congresistas que representan a los puertorriqueños en los Estados Unidos no pueden continuar callados o tímidos con este asunto, esto no es un juego.

Si se finaliza sin cambios, entraría en vigor el 1 de enero de 2027.

Si de verdad queremos eficiencia, que CMS venga a ver cómo una madre de 78 años de Utuado logra llegar a una cita en San Juan. Entenderá que la mayor eficiencia es no hacerla volver.

Dejen que nuestros médicos hagan lo correcto una sola vez, y nos ahorraremos tener que hospitalizarlos después. Ese procedimiento que hoy resolvemos en la oficina por sobre 10 mil dólares menos, mañana puede ser una cirugía hospitalaria mucho más costosa que Medicare sí tendrá que pagar completa.