La Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) está enfilando los cañones para apelar la reciente decisión del juez del Tribunal de Primera Instancia, Ángel Pagán Ocasio, quien invalidó la Regla 1 establecida por la agencia, pues el magistrado determinó que la agencia se había extralimitado en sus funciones al permitir que las aseguradoras recurrieran al uso de guías clínicas para justificar las denegaciones de servicio a los pacientes.

En síntesis, Pagán Ocasio, validó que con esta oportunidad que le dio la comisionada, Ángela Weyne Roig, a las aseguradoras, la Regla 1 iba en contra del objetivo principal de la Ley 5, pues le permite a las compañías de seguro el que usen guías clínicas para desplazar el criterio del médico.

‘Según la evidencia testifical y documental presentada, el hospital demandante (Ashford Presbyterian Community Hospital), y los interventores demostraron claramente todos los daños que han tenido desde que se implementó la referida Regla, pues aparte de los daños pecuniarios (económicos), se ven afectados los pacientes, por los hospitales no poder facturar completamente lo cobrado. Además, se pone en riesgo la vida del paciente, al dejar en manos de otro profesional, que no es el médico que atiende al paciente, la determinación de ‘necesidad médica’ por el tratamiento’, puntualizó Pagán Ocasio.

Sin embargo, la asesora legal de la OCS, Marielba Jiménez Colón, indicó a NotiCel que ‘nosotros leímos la determinación del juez en la sentencia, no coincidimos ni con sus determinaciones de hechos, ni con sus conclusiones de derecho, y en efecto el Departamento de Justicia ya refirió y nosotros le enviamos una carta al Procuradora General (Luis Román Negrón) solicitando la apelación del recurso’.

Según Jiménez Colón, la Regla 1 preserva el propósito de la Ley 5 y no permite que un profesional que no sea médico determine la denegación de servicios a los pacientes. En esa línea, argumentó que la referida Regla solo les permite a las aseguradoras que durante el proceso de evaluación, utilice a un personal clínico cuya preparación se equipare a la de los médicos que están atendiendo al paciente.

Además, afirmó que la Regla 1 ‘no prohíbe del todo’ el que las aseguradoras utilicen guías clínicas como InterQual y Milliman <><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><> <> <> <> <> & Robertson. A su entender, la Ley lo que prohibió fue el uso de las guías como único criterio para denegar servicios. Y destacó que estas guías deben ser un instrumento más que tienen las aseguradoras durante el proceso de autorización./p

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‘Un poco entendemos que hay facciones que interpretan las disposiciones de la Regla separada, aislada, y el juez no interpretó la Regla completa con todas sus disposiciones. Nosotros hemos siempre sostenido que no había daño, no había legitimación, y entendemos que no se demostró evidencia documental que sustentara eso’, señaló Jiménez Colón./p

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Una manera de subsanar la controversia no podría ser que se elimine esa parte de la Regla que hace referencia al uso de las guías clínicas?, se le cuestionó./p

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‘A nosotros también nos sorprendió que a pesar de que hay una cláusula de separabilidad, el juez determinara que toda la Regla es ‘ultravires’. Eso es parte de los señalamientos que se van hacer. Lo más prudente hubiese sido dejar sin efecto lo que él entendía que iba en contra de la Ley’, manifestó./p

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