Tras firmar un memorándum de entendimiento con el Departamento de Salud y la Administración de Seguros de Salud (ASES), personal de la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud federal adiestraron a empleados de la agencia que maneja los fondos del programa Medicaid, mejor conocido como Mi Salud, sobre los nuevos esquemas de fraude y cómo intervenir inicialmente con una querella.

José Ramos, de la OIG, destacó en entrevista con NotiCelque uno de los nuevos esquemas de fraude al programa de Medicaid, que ha ido en incremento últimamente, tiene que ver con los beneficios de la cubierta de farmacia.

El agente explica que el esquema consiste en que dueños o empleados de farmacias de comunidad les pagan a personas, que no necesariamente son beneficiarios de Medicaid, para que estos presenten recetas falsas que son facturadas a los planes médicos, pero los medicamentos no son despachados.

Se le cuestionó cómo veía la diferencia en este tipo de fraude a la cubierta de farmacias donde ya el gestor del acto fraudulento no es la típica persona que viene de un punto de drogas con una receta falsa, y a veces le paga al dueño o empleado para que despache un medicamento, en su mayoría controlados.

Ramos sostuvo que ‘ambos esquemas van de la mano’, y a su juicio ocurre por la avaricia de los implicados.Generalmente en este segundo esquema, el paciente y/o el médico son víctimas de robo de identidad.

Puso de ejemplo a casos de pacientes que son beneficiarios de Medicare y Medicaid, sufren robo de identidad, y le facturan a su plan una receta de Percocet, ya que usualmente tiene cero copago. Esas pastillas pueden ser vendidas en la economía subterránea ente $8 a $10 cada una.

Otros esquemas de fraude comunes en el país, tienen que ver con facturaciones por equipos médicos.

Pero Ramos también plantea que ‘siempre’ está el fraude cometido por médicos que facturan por servicios no brindados o por tratamientos que resultan imposibles de haber sido practicados a ciertos pacientes, como fue el caso reciente del doctor José López Díaz, quien fue sentenciado a 10 años en prisión.

‘Eso es algo que siempre va a ir incrementando (fraude de médicos), porque volvemos a lo mismo, el fraude es equivalente a la avaricia del proveedor’, puntualizó.

También habló de la prevalencia de los casos de médicos que violan el estatuto federal de ‘anti-kickback’, porque pagan o reciben una remuneración económica por facturar servicios no provistos o que no son medicamente necesarios, que luego son facturados a los planes médicos.

‘La economía sigue mala, y la gente busca ideas creativas para seguir cometiendo fraude, y esa es la realidad’, sentenció Ramos.

Mencionó el caso de Gilberto Gómez, presidente de Monte Mar Health Corporation PROMEDS Medical Inc. y Quality Care Medical Supply, quien pagaba remuneraciones ilegales a coordinadores para que fueran donde médicos que a cambio de dinero firmaban documentos sin haber visto pacientes, por lo que este facturaba a Medicare servicios de equipos que no eran medicamente necesarios.

Este fue sentenciado el pasado junio a cinco años y ocho meses en prisión.

Ramos reconoce que este memorándum de entendimiento entre la agencia federal con las estatales surge en parte por el incremento en los casos de fraude.

‘En adicción a ver un incremento en los casos, el propósito del acuerdo es hacer un flujo de información más estructurado porque, por ejemplo, si a ASES le llega una querella, y tiene que haber una intervención con un proveedor lo primero que van a hacer es llamarnos, ustedes están investigando este proveedor, porque sería contraproducente si ambos estamos haciendo la misma cosa y no mantenemos esa comunicación’ apuntó Ramos.

En forma práctica dice que la idea es compartir información y trabajar en conjunto para que se puedan llevar efectivamente casos a los tribunales y proteger los beneficios de los pacientes.

A su vez la licenciada Cristina Muñoz, directora de Asesoría Legal de ASES, afirma que el memorándum establece que las agencias tendrán personal asignado para fungir de enlace con las otras entidades.

En el adiestramiento efectuado el viernes en ASES se dividió el personal en dos grupos de 50 personas y se les abordó sobre la incidencia de casos de fraude, los diferentes esquemas de fraude, se discutieron las leyes existentes en el foro federal para enjuiciar a los violadores, y se compartieron estrategias de cómo evaluar y atender inicialmente las querellas.