Pero ASES no toma acción con aseguradora.

El laboratorio se va; pero Triple S se queda. La Administración de Servicios de Salud (ASES) sacó de la red de proveedores de Mi Salud a un laboratorio clínico especializado tras confirmar que cometió fraude al sobrefacturar $45,283.25 a la aseguradora Triple S por pruebas geneticas a pacientes de la reforma sin ninguna razón medica.

No obstante, ASES no tomará acciones contra Triple S Salud Inc. que se mantendrá entre sus proveedores de servicios, pese a que la aseguradora incurrió en pagos fraudulentos por estas pruebas geneticas que incluyen pacientes de la reforma.

‘En cuanto a la aseguradora, se están realizando las investigaciones pertinentes para determinar los hechos, y si proceden acciones disciplinarias. En este momento, lo que se establece es que hubo sobrefacturación por parte del proveedor’, dijo Ángela Ávila, directora de ASES.

Sin entrar en detalles sobre si la conducta y manejo de la parte de la aseguradora fue la apropiada, Ávila informó que el esquema de fraude con pruebas geneticas involucró una cifra menor a los $50,000, aunque esta cantidad aparentemente se refiere sólo a los pacientes bajo el plan público porque el fraude total está evidenciado que fue de millones de dólares..

‘Los sobrepagos facturados a una de las aseguradoras de Mi Salud por parte de un laboratorio clínico totalizan $45,283.25. Las facturas identificadas cubren el período de noviembre de 2014 a mayo de 2016. El proveedor en cuestión ha sido excluido de la red de Mi Salud’, señaló la funcionaria en referencia al laboratorio clínico especializado.

Tal y como publicó NotiCel, el esquema fue revelado en una demanda radicada en febrero en el Tribunal Federal para el Distrito de Puerto Rico en la que se imputa a Triple S por haber despedido a la informante de ese esquema de millonario esquema de fraude de fondos estatales y federales.

El recurso radicado por la Lcda. Rita Rodríguez Ortiz alega que la principal aseguradora de salud del país y el laboratorio clínico Hato Rey Pathology Associates tomaron represalias en su contra por delatar el fraude a la Oficina del Inspector General del Departamento Federal de Salud y la Oficina de la Fiscal federal para Puerto Rico.

Rodríguez, que laboró por 19 años para la aseguradora, fungía al momento de su despido como Oficial de Privacidad y Cumplimiento de la Unidad de Investigaciones Especiales y Auditoría como Directora de la Oficina de Fraude de Triple S.

Hasta el momento se desconoce que acción, si alguna, han tomado las autoridades federales sobre el esquema referido por Rodríguez en 2016.

Triple S ha dominado las contrataciones relacionadas con el seguro de salud público, inicialmente conocido como la Reforma de Salud, y la cantidad de información y experiencia que han acumulado en esa contratación le da, no sólo una posición privilegiada a la hora de competir con otras aseguradoras por el negocio público, sino tambien en posición ventajosa para sus líneas de negocio privadas.

El 26 de diciembre pasado, la Administración de Seguros de Salud le firmó a Triple S una extensión de su contrato con Mi Salud. El contrato sería vigente, retroactivo, desde el 1 de julio de 2017 al 30 de junio de 2018 y, según el registro de contratos de la Contralora, tiene un tope de $410 millones. Para la fecha de la firma del contrato, ya la aseguradora conocía del fraude con las pruebas geneticas y ya había despedido a Rodríguez.

La investigación realizada por Rodríguez descubrió el esquema en el que la aseguradora incurrió en pagos fraudulentos por $13.7 millones a cuatro laboratorios que realizaban pruebas geneticas a pacientes sin ninguna razón medica para ello.

En total, el esquema produjo pagos innecesarios por parte de Triple S de entre $11,000 y $16,000 por cada paciente que cayó en el gancho de aceptar una prueba genetica ‘gratis’, incluyendo asegurados de Mi Salud y asegurados del gobierno federal en la Isla.

En el caso de Hato Rey Pathology Assocaites, Triple S logró un acuerdo transaccional para que el laboratorio devolviera unos $2 millones de los $2.4 millones facturados ilegalmente. Incluía además un plan de cumplimiento que sería monitoreado por Rodríguez.

En su demanda alega que presiones de la representante legal del laboratorio clínico, la exjueza del Tribunal de Apelaciones y expresidenta de la Cámara de Representantes, Zaida Hernández Torres provocaron que sus superiores le prohibieran referir más asuntos a las autoridades federales sin la autorización de la División Legal de Triple S y al día siguiente, fue despedida.

‘Nos mantenemos atentos a este caso y a todos los procesos de fiscalización internos y externos relacionados. Como parte de los contratos con las aseguradoras, ASES requiere el monitoreo de la utilización de servicios a nivel de toda la red de proveedores. Como resultado de esa evaluación periódica, si la aseguradora identifica proveedores cuyo comportamiento esta fuera de lo normal se toma acción inmediata¨, dijo Ávila en declaraciones escritas.

La funcionaria dijo que ASES tiene el Programa de Integridad, para asegurar el cumplimiento y el uso eficiente de los recursos y detectar posibles fraudes, desperdicios y el abuso en el sistema de prestación de servicio. El programa está constituido por recursos internos y externos de la agencia y representación de las aseguradoras.

Estos se reúnen periódicamente con oficiales de la Oficina de Inspector General del Departamento de Salud y Recursos Humanos de los Estados Unidos (Office of the Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services).

En el Programa de Integridad se notifican los casos que involucren fraude, desperdicio y abuso desde el proceso de investigación hasta su conclusión¨, indicó.