La Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico argumentaron que el regulador gubernamental no podía investigarlos ni multarlos por cómo le pagan a los médicos y proveedores de servicio ni otros asuntos relativos al contrato que tienen con estos.

El Tribunal de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico resolvió que la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) no puede aplicar la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud contra planes Medicare Advantage (MA) en la isla porque se trata de campo ocupado por otra ley federal.

La determinación de la jueza Camille Vélez Rivé ocurrió el 15 de enero pasado en el caso que había incoado en 2024 la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA en inglés). En el mismo, argumentaron que el regulador gubernamental no podía investigarlos ni multarlos por cómo le pagan a los médicos y proveedores de servicio ni otros asuntos relativos al contrato que tienen con estos.

La OCS ripostó que los planes miembros de la MMAPA (First Medical, Humana, MCS, MMM/PMC, Plan de Salud Menonita y Triple S Advantage) pretendían inmunizarse de su supervisión y evitar “incluso los más básicos pasos investigativos” de esa oficina. De hecho, la acción principal que se dilucidó en la demanda fue una multa de $5,000 impuesta a Triple-S por no contestar un requerimiento de investigación presentado en el contexto de una investigación bajo la Ley de Pago Puntual.

Al tribunal acudieron como amigos de la corte, en favor de la posición de la OCS, el Colegio de Médicos Cirujanos, y las asociaciones de Hospitales y de Laboratorios Clínicos.

El supervisor federal de estos planes es el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés). En los contratos que estos tienen con los planes, hay disposiciones relativas al pago puntual de los proveedores médicos, pero la OCS había establecido que la Ley de Pago Puntual podía aplicar cuando las partes aceptaban someterse a la misma o cuando el contrato entre las partes (plan y proveedor) no era claro sobre los pagos puntuales.

La jueza Vélez Rivé, sin embargo, concluyó que la ley del Medicare Advantage ocupa el campo y que CMS ha hecho manifiesta su intención de excluir toda otra regulación de estos planes, excepto por dos áreas: la licencia y la solvencia financiera. Por tanto, a esas dos áreas limitó la jueza el campo de acción de la OCS. Vélez Rivé aclaró que su decisión no revoca las decisiones que los tribunales locales han tomado bajo la Ley de Pago Puntual ni elimina la obligación de Triple S de responder por su multa debido a que solo tendrá efecto prospectivo.

OCS recupera acreditación

La demanda federal comenzó bajo la administración del excomisionado, Alexander Adams, quien también enfrentó la pérdida de la acreditación de la oficina en la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC en inglés). Pero el viernes su sucesora, Suzette del Valle Lecároz, informó que la dependencia había recuperado la acreditación.

Esto, según un comunicado, tras demostrar cumplimiento de los requisitos del Part A Accreditation Manual y del Corrective Action Plan de la OCS sometido el 19 de diciembre de 2025. La evaluación realizada por la NAIC abarcó el impacto de la Ley Núm. 130-2025, así como la actualización de reglamentos, procedimientos y prácticas operacionales implementadas por la OCS, reconociendo, con el restablecimiento de la acreditación, el progreso alcanzado, añadió. Las condiciones de la acreditación inciden sobre la operación de la oficina bajo la ley del Centro Internacional de Seguros.

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