Presentaron un escrito de «amicus curiae» ante el Tribunal Supremo de Puerto Rico para exigir responsabilidad a una aseguradora de cubrir o reembolsar servicios médicos recibidos fuera de Puerto Rico.

La Clínica de Asistencia Legal de la Escuela de Derecho de la Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico, a través del Proyecto Derecho, Justicia y Salud, junto con la Sociedad Americana contra el Cáncer de Puerto Rico, presentaron un escrito de amicus curiae ante el Tribunal Supremo de Puerto Rico en los casos consolidados: José Julián González López y Comisionado de Seguros v. Triple-S Salud (CC-2026-0107 y CC-2026-0110).

El recurso fue acogido por el Supremo, se informó.

El reclamo gira en torno a la responsabilidad de una aseguradora de cubrir o reembolsar servicios médicos recibidos fuera de Puerto Rico cuando existe una emergencia médica o cuando los servicios necesarios no están realmente disponibles en la Isla. El escrito plantea que, al evaluar lo que constituye una emergencia médica, los tribunales deben aplicar el estándar de la ‘persona lega’, razonablemente prudente, con conocimiento promedio de salud y medicina”, tomando en consideración la realidad particular del sistema de salud puertorriqueño.

Esto adquiere especial importancia para pacientes con enfermedades crónicas, particularmente cáncer, quienes pueden enfrentar situaciones en las que esperar por un especialista o tratamiento puede tener consecuencias graves, aunque su condición no responda al concepto tradicional de una emergencia súbita.

Uno de los argumentos centrales es que la disponibilidad de un servicio médico no puede medirse simplemente preguntando si existe un especialista en Puerto Rico. Deben considerarse también el tiempo de espera, la accesibilidad geográfica, la capacidad de obtener una segunda opinión y si el tratamiento puede recibirse con la urgencia que amerita la condición del paciente. El escrito destaca que las aseguradoras tienen el deber de mantener redes de proveedores suficientes para que los servicios sean accesibles “sin demora irrazonable”.

“Un estudio publicado en el 2024 reveló que en Puerto Rico urge un plan que detenga una proyección que estima que, para el 2030, habrá una disminución de 55% de los médicos especialistas en la Isla. Esto debe tomarse en cuenta al momento de evaluar el criterio de disponibilidad para que proceda el pago de servicios fuera de la red de la aseguradora, incluyendo fuera de Puerto Rico”, resaltó laDra. Nylca Muñoz, directora del Proyecto Derecho, Justicia y Salud.

“No se trata de que una aseguradora indique que existe un especialista; la disponibilidad, argumentamos en el escrito, también tiene que tomar en cuenta el acceso al tratamiento que su condición requiere. Igualmente, existe un derecho a tomar decisiones informadas en cuanto al tratamiento médico y, para ello, las personas deben poder contar con toda la información posible e incluso, en los casos que amerite, deben poder contar con una segunda opinión. La falta de médicos especialistas para ciertas condiciones o tipos de cáncer en Puerto Rico limita ese acceso, y las personas que cuentan con una cubierta que provee para obtener el servicio fuera de Puerto Rico deben poder efectivamente accederlo. En pacientes con cáncer, por ejemplo, un diagnóstico y/o tratamiento oportuno, sobre todo para ciertos tipos de cáncer que no son muy frecuentes o se consideran raros, podría marcar la diferencia entre la vida y la muerte”, agregó la Dra. Muñoz.

La comparecencia aborda la controversia sobre la obligación de pago o reembolso de parte de una aseguradora de salud por servicios médicos recibidos fuera de Puerto Rico en los casos en que existe una emergencia médica o el servicio no está disponible en Puerto Rico. En particular, sobre la interpretación de lo que se considera una condición médica de emergencia desde el punto de vista de una ‘persona lega’, prudente y razonable, con conocimiento promedio de salud y medicina, explicó Muñoz.

De otra parte, el Lcdo. Fernando Moreno, decano de la Escuela de Derecho de la Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico, destacó la importancia de que el análisis judicial tome en cuenta la experiencia real de los pacientes y las particularidades del sistema de salud en Puerto Rico.

“La discusión ante el Tribunal Supremo trasciende una controversia particular entre una persona asegurada y su compañía de seguros. Estamos ante una cuestión que incide directamente en el derecho de los pacientes a tener acceso efectivo a servicios de salud adecuados y oportunos. La realidad de Puerto Rico exige que la disponibilidad de un servicio médico se evalúe desde la perspectiva de acceso real y no meramente desde la existencia nominal de un proveedor. Cuando una persona necesita un tratamiento especializado y no puede obtenerlo de manera oportuna en Puerto Rico, el sistema debe reconocer esa realidad y garantizar que las cubiertas médicas cumplan con su propósito de proteger la salud del asegurado”, afirmó Moreno.

La Clínica y la Sociedad Americana contra el Cáncer sostienen que la escasez de médicos especialistas en Puerto Rico debe formar parte de ese análisis y que, en determinadas circunstancias, puede ser razonable que un paciente procure tratamiento fuera de la Isla. Limitar el concepto de disponibilidad a la mera existencia de un proveedor podría perjudicar particularmente a pacientes de cáncer y otras enfermedades crónicas. Además, esto permitiría que las aseguradoras ignoren su responsabilidad hacia los pacientes usando como pretexto la escasez de médicos, en momentos en que las mismas aseguradoras son señaladas como razón fundamental para dicha escasez.

El escrito concluye que la legislación y la política pública de Puerto Rico favorecen una interpretación que proteja el acceso del paciente a los servicios de salud y rechaza que la condición geográfica de Puerto Rico o la existencia de un único especialista se utilicen para justificar interpretaciones restrictivas de las cubiertas.