Piden una determinación de que el gobierno de Puerto Rico no se puede meter en sus contratos con los médicos y proveedores ni en cómo le pagan.

La Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA en inglés) pidió auxilio al tribunal federal mediante una demanda el viernes pasado en la que buscan una determinación de que el gobierno de Puerto Rico, mediante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), no puede investigarlos ni multarlos por cómo le pagan a los médicos y proveedores de servicio ni otros asuntos relativos al contrato que tienen con estos.

La solicitud de esta asociación ocurre después de que en varios casos a nivel local, incluyendo un caso ante el Tribunal Supremo, se concluyera que pueden ser objeto de fiscalización por parte de la OCS en cumplimiento de la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud.

Más recientemente, en noviembre de 2023, el Tribunal de Apelaciones validó una multa de $5,000 que la OCS impuso a Triple S Salud y Triple S Advantage porque estos ignoraron requerimientos de información que ese regulador le hizo con relación a una pesquisa bajo la Ley de Pago Puntual. De igual manera, a fines del año pasado el regulador impuso una multa de $50,000 Triple S Salud por condicionar el pago de reclamaciones de sus proveedores a que cumplan con un proceso de apelación interno que el regulador calificó como “nefasto” y que viola la Ley para el Pago Puntual.

En la demanda, la MMAP no divulga la lista de sus miembros, pero la membresía está integrada por First Medical, Humana, MCS, MMM/PMC, Plan de Salud Menonita y Triple S Advantage.

El recurso lo presentó el cabildero y exsenador Roberto Prats Palerm. Los argumentos se sostienen principalmente en decisiones que ha tomado en otros casos el Tribunal Federal, y el Primer Circuito de Apelaciones de Boston, que, a la interpretación de los demandantes, tienen el efecto de concluir que la Ley para el Pago Puntual y la fiscalización relacionado violentan la ley federal que regular los planes Medicare Advantage. Específicamente, argumentan que la ley federal ocupa el campo y no permite espacio para la actuación del gobierno estatal.

MMAP quiere que la OCS no pueda ordenarle hacer ciertos pagos por ciertos procesos; prohibirles imponer la preautorización de tratamiento; prohibirles hacer ajustes a mitad de contrato; y requerirle una programación para pagar las reclamaciones.

La demanda no menciona, sin embargo, que aún bajo ese régimen federal hay 40 estados que han legislado para regular parámetros en la relación entre aseguradora y proveedor de servicios médicos y que ya un juez federal de Puerto Rico concluyó que la Ley de Pago Puntual no choca con la legislación federal sobre planes Medicare.

“Al no establecerse en el Medicare Advantage Act ni en las disposiciones reglamentarias del Code of Federal Regulations los estándares específicos sobre el pago a proveedores participantes del programa de Medicare Advantage se permite a los estados y territorios regular el proceso de pagos”, dijo el Apelativo en la decisión de noviembre.

Pero, según la MMAPA argumentó al tribunal federal, el Comisionado de Seguros solo puede intervenir con ellos para el tema de la licencia, o autorización para operar, y de la solvencia de los planes, pero no para aspectos sobre la relación del plan con sus proveedores.

“Los proveedores que no les gusten los requisitos administrativos o las tarifas (de un plan Medicare Advantage) no están obligados a unirse a la red (de ese plan). Los que ya han firmado un acuerdo de proveedor pueden cancelarlo sin causa, típicamente dando 60 días de aviso”, sostiene la demanda.

La MMAPA confirma en el documento que los acuerdos que tienen con los proveedores disponen que cosas como las tarifas, reembolsos y la lista de medicamentos y procedimientos que requieren preautorización del plan pueden cambiar a mitad de camino sin que el plan esté obligado a honrar otra cosa que no sea lo que esté vigente al momento en que se presten los servicios.

Por esto, piden que se prohíba a cualquier oficial del gobierno a usar cualquier ley o reglamento para regular las tarifas de reembolso, los términos de los contratos, las reglas de procesamiento de pagos ni los calendarios de pago “con respecto a cualquier plan o reclamación bajo el programa de Medicare Advantage”.

Los planes Medicare Advantage cubren a la población de 65 años o más.

Para leer la demanda, pulse aqui.

Vea:

Gobierno multa a Triple S por proceso “nefasto” que atrasa pago a proveedores