La Administración de Servicios de Seguros de Salud, ASES, ha emitido $475,000 en cinco intenciones de sanción contra igual número de aseguradoras medicas por incumplir con parámetros de calidad de servicios y tiene pendientes unas $650,000 en sanciones cuya notificación de intención se va a radicar.

Los comentarios fueron hechos por el director ejecutivo de ASES, Ricardo Rivera, en conferencia de prensa el domingo para discutir los resultados del Plan de Fiscalización para el 2014.

Las entidades a las cuales se les ha informado la intención de imponerle sanciones son Humana, Constellation, MCS, APS y PMC Medicare Choice. No obstante, Rivera no quiso decir que otras compañías del total de nueve aseguradoras tienen pendientes notificaciones de intención de multas porque no desea alertarlas.

En total se han encontrado unos 731 hallazgos en el 2014 en proveedores de salud bajo las distintas aseguradoras pero se les da la oportunidad de corregir los hallazgos antes de que se les notifique que se le van a radicar sanciones.

En la ciudad de Bayamón se encontraron 45 hallazgos en diez facilidades médicas, siendo la ciudad con el más alto número de hallazgos, seguido por 35 hallazgos en cada uno de los pueblos de Villalba, Morovis y Las Piedras en donde hay cinco facilidades médicas por pueblo.

'Si se toma en consideración los grupos médicos, facilidades, laboratorios, estamos hablando de 12,000 proveedores. El por ciento de hallazgos es menor de lo que esperaba', dijo Rivera al destacar que el 2014 fue productivo en términos de fiscalización.

Según Rivera, menos del diez por ciento de los hallazgos tienen que ver con servicio directo al paciente pero incluyeron hallazgos de falta de acceso a medicamentos o retrasos en referidos a especialistas o retrasos en citas con médicos. Los casos de fraude y abuso se trabajan con el Oficina del Inspector General por lo que Rivera no tenía cifras.

La mayoría de los hallazgos tienen que ver con la operación diaria del plan de Salud a través de proveedores bajo Triple S y APS, dijo Rivera. Triple S enfrenta una sanción separada de unos $6 millones que se le notificó en febrero pero eso no se hizo bajo el Plan de Fiscalización de ASES sino que fue una investigación especial aparte.

Esa situación se encuentra en los Tribunales.

La mayoría de los hallazgos que caen bajo los $475,000 en sanciones son debido a que las aseguradoras incumplieron con planes de acción correctiva o no siguieron parámetros establecidos en los contratos Platino, que sirven a la población de 65 años o más en la isla. Luego de que se notifica la sanción, las compañías contratadas tienen 20 días para justificar que no se le imponga sanción.

ASES dijo que impactó en total sobre 5,000 personas y 130 facilidades de salud en 40 visitas a municipios. Además, se hicieron más de 20 auditorias.

El Plan de Fiscalización cubre todos los aspectos operacionales y de servicios del PSG, según contenidos en los contratos de los diferentes proveedores.

Entre estos se evalúa: credencialización, adecuacidad de la red de proveedores, servicios de farmacia, colocación (salud mental), servicio al cliente, sistema de referidos, adopción de récord médico electrónico, programas de educación al paciente, asuntos administrativos (websites, pagos, sistemas de información, fraude y abuso, facturación, procedimientos de querellas y apelaciones, etc.), así como el manejo de las enfermedades.

'Sigo repitiendo que nuestra meta está bien clara: defender los derechos de nuestros beneficiarios. Para esto trabajamos en conjunto con los proveedores de servicios de modo que tomen inmediatamente las medidas necesarias para subsanar los hallazgos encontrados en las auditorías mediante Planes de Acción Correctiva. Y claro, no nos ha temblado la mano a la hora de decidir sancionar. En el 2014 emitimos cinco intenciones de sanción ascendentes a un total de $475,000 y otras adicionales están en procesos, las cuales ascienden a $650,000', enfatizó el director ejecutivo.