El Tribunal Supremo no debe permitir que la limitación geográfica que tiene Puerto Rico, así como la actual limitación o carencia de especialistas médicos que sufre, sea oportunidad para que las aseguradoras de salud maximicen sus ganancias, pidieron el capítulo local de la Sociedad Americana contra el Cáncer (SAC) y la Clínica de Asistencia Legal del Proyecto Derecho, Justicia y Salud de la Pontificia Universidad Católica.

La solicitud se registró mediante comparecencia como amigo de la corte en un caso en el que el Alto Foro debe dirimir si se mantiene una determinación de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) en contra de la aseguradora Triple-S Salud, Inc. en la que le ordena pagar los gastos médicos en los que incurrió un asegurado para operarse un cáncer en Florida y, además, una multa de $10,000 por negarle la preautorización para ese tratamiento.

El caso requiere aquilatar, por un lado, el lenguaje de la póliza sobre cómo se cubren los gastos médicos incurridos fuera de la isla y, por el otro, la política pública de Puerto Rico de que las pólizas se interpretan a favor de paciente y con la salud por encima del lucro, así como el concepto, que está tanto en la ley estatal como en la federal, de lo que significa un tratamiento de emergencia.

Quienes recurrieron al Supremo fueron la OCS y el asegurado, José Julián González López, un joven que tenía 29 años cuando en febrero de 2024 sufrió un accidente en el que se fracturó un brazo. Al atender esa fractura, los médicos le descubrieron un tipo de cáncer en los huesos que tenía que operarse. El cáncer detectado está descrito como maligno, poco común, originado en los huesos y con capacidad de diseminarse.

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Por entender que en la isla no había un oncólogo con la especialidad para realizar la operación, se trasladó a Florida, donde le confirmaron que tenía que realizarse la operación lo más pronto posible, lo cual hizo. La aseguradora no le concedió preautorización para esa operación y rehusó cubrir sus gastos, lo que dio paso a un proceso en la OCS, que favoreció al asegurado.

La cubierta Plan Metal Oro de González López no cubre gastos fuera de la isla, excepto cuando se trata de una emergencia o cuando el servicio médico no está disponible aquí.

En opinión dividida, las juezas apelativas Karilyn Diaz Rivera y Glorianne Marie Lotti Rodríguez, revocaron a la OCS y favorecieron a la aseguradora, al determinar que “se desprende del expediente que el tipo de cáncer…. era de carácter leve y estaba en etapa temprana de desarrollo” y también que el paciente se trasladó “sin antes tan siquiera considerar un especialista en Puerto Rico”. Como disidente, la jueza Grace Grana Martínez resaltó que el paciente estuvo casi un mes siendo atendido por médicos residentes, no directamente por el médico local al que su aseguradora lo refirió, y que Triple-S admitió que no tiene en su red a un “ortopeda oncólogo”, que era lo que la condición requería para tratamiento.

En su intervención, la SAC y la clínica legal citaron un estudio que comisionó la Junta de Control Fiscal (JCF) y que detalla la reducción de especialistas en la isla y la proyección de aún menos presencia de estos en los próximos años. Añadieron que “el tiempo entre la sospechosa de cáncer, el diagnóstico y el tratamiento puede ser la diferencia entre evitar su propagación, la pérdida de algún órgano” y hasta la diferencia entre la vida y la muerte. Para muchos de estos pacientes, enfatizaron, el “gran reto” no es la enfermedad, “sino el acceso a sus medicamentos y tratamientos”.

“Las limitaciones que tenemos en Puerto Rico para trasladarnos de una jurisdicción a otra para buscar una segunda opinión o acceder a un especialista o tratamiento, por ser un archipiélago, no puede convertirse en una oportunidad para maximizar ganancias mediante una interpretación restrictiva de lo que es lo que una persona lega, razonablemente prudente, que tenga conocimiento promedio de salud y medicina en Puerto Rico puede entender constituye una emergencia médica. Como tampoco debe validarse que la mera existencia de un solo médico para todo Puerto Rico, aún si tuviese la especialidad adecuada, es equivalente a la disponibilidad del servicio y limite la posibilidad de una segunda opinión”, concluye el documento suscrito por los licenciados Nylca Muñoz Sosa, Fernando Moreno Orama y Héctor Hernández Delgado.