La Administración de Seguros de Salud (ASES) violó los requerimientos de la reciente solicitud de propuestas (RFP, por sus siglas en ingles) de Mi Salud, al adjudicarle contratos a los planes MMM Multi Health, Inc. y PMC Medicare Choice para manejar las regiones Noreste y Sureste, a pesar de que esta última, junto a MMM Healthcare, Inc. son objeto de una investigación federal que conduce la División Civil de Fraude del Departamento de Justicia de los Estados Unidos.

Tanto MMM Multi Health, Inc., como MMM Healthcare, Inc. y PMC Medicare Choice, Inc. pertenecen a InnovaCare, Inc.

NotiCel comprobó que el artículo 1.5.6 del RFP le prohibía a la ASES adjudicarle contratos a proponentes que hubieran sido ‘acusado, condenado, declarado culpable, y también si se investiga en un procedimiento legislativo, judicial o administrativo, en Puerto Rico, los Estados Unidos, o en cualquier otro país, como consecuencia de actos criminales o de corrupción, de fraude, de malversación o la apropiación ilegal de fondos públicos, en conformidad con la Ley 458, según enmendada, y la Ley 84 de 2002’.

Desde el 2011, el expresidente de MSO of Puerto Rico, Inc., José R. ‘Josh’ Valdez, presentó una demanda civil en el Tribunal Federal de California en donde acusó a MMM Healthcare, Inc. y a PMC Medicare Choice, Inc. de cometer fraude contra el Programa de Medicare por cientos de millones de dólares. En ese proceso, el Departamento de Justicia federal le dijo al Tribunal, tan reciente como en enero de este año, que mantenía una investigación abierta contra las compañías por fraude. Justicia federal no ha comparecido al caso a revertir esa postura, pero en dicha moción le recordó al Tribunal que se les tiene que consultar antes de desestimar la acción.

La alegación de Valdez es que tanto MMM como PMC le sometieron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) información incompleta, inexacta e incorrecta al utilizar códigos de diagnósticos (ICD-9) que no se justificaban con los expedientes médicos de sus beneficiarios, consiguiendo así una inflación en los factores de ajuste de riesgo (RAF, por sus siglas en inglés), y, por ende un aumento en los pagos mensuales que recibirían de parte de dicha agencia federal.

Sin embargo, en entrevista con NotiCel el director ejecutivo de la ASES, Ricardo Rivera, negó que la agencia incumpliera con los requisitos de RFP y optó por interpretar a su manera lo que dice artículo 1.5.6 del RFP.

Asimismo, durante el proceso de RFP, Orlando González, como presidente de MMM y PCM, sometió declaraciones juradas a la ASES negando que ambas empresas fueran objeto de investigación.

Por su parte, Rivera justificó la adjudicación del contrato a MMM y a PMC, planteando que ‘lo que hay sobre la mesa es una alegación de un procedimiento civil, por una parte privada, que es el expresidente de MSO, que lo hace en su carácter civil, no es un procedimiento criminal’.

No obstante, se le señaló que existe una moción del pasado 14 de enero de 2014 de la fiscal federal Linda Kontos, subjefa de la División Civil de Fraude Departamento de Justicia de los Estados Unidos, que fue radicada en el Tribunal Federal de California en relación a la demanda de Valdez, en donde se señala que dicha oficina conducía una investigación en contra de ambos planes.

En la moción que también fue firmada por el entonces jefe de Fiscalía Federal de California, André Birotte, Jr., el jefe de la División Civil, Leon Weidman, y el jefe de la División Civil de Fraude, David Barrett, se señala que ‘la investigación del Gobierno no se ha completado y, como tal, el Gobierno no es capaz de decidir en este momento si se debe proceder con esta acción. En consecuencia, el Gobierno notifica a la Corte por la presente que no se estará interviniendo en este momento. Sin embargo, la investigación del Gobierno seguirá’.

Pese a la moción, el argumento de Rivera es que el Gobierno ‘tiene que investigar la alegación, no la puede dejar, pero a la misma vez le está diciendo a la corte que el Gobierno todavía no está interviniendo ni está lanzando ninguna acusación…En estos momentos es una alegación, no hay nadie investigando criminalmente…Es una investigación de una alegación civil’.

Rivera sostuvo que la ASES se mantendrá vigilante sobre el resultado de la investigación federal, para futuras acciones por parte de la agencia.

Este diario también le cuestionó al administrador asociado de la Región 2 de CMS, Michael Meléndez, si impugnaría el reciente proceso de RFP, pero al momento de la publicación de esta historia no se había conseguido una respuesta.

Posteriormente, Meléndez, indicó a través de declaraciones escritas que ‘hemos recibido su solicitud en relación con este asunto pendiente. Por favor, tenga en cuenta que CMS no hace comentarios sobre cualquier asunto o alegación que este bajo investigación o en un proceso de revisión activa. Como tal, no podemos proporcionar cualquier comentario con respecto a la alegación que usted presenta en este correo electrónico’.

Tampoco fue posible conseguir una respuesta de Kontos, sobre el estatus de la pesquisa federal.

Mientras tanto, de la revisión hecha al documento de RFP se desprende que tanto MMM como PMC y First Medical Health Plan, Inc. no cumplieron con el Artículo 1.5.5, por lo tanto ASES estaba impedida por ley y por reglamento de adjudicarles los contratos.

Dicho Artículo prohíbe que se le den contratos a proponente que tengan ‘intereses económicos directos o indirectos o relaciones económicas con instalaciones de servicios de salud, como lo define la ley, que prestan servicios a los miembros del Plan de Salud del Gobierno, salvo lo dispuesto por la Ley 72, en su versión enmendada. Esta prohibición se extiende e incluye a las sociedades afiliadas y subsidiarias’.

La razón de ello es que por un lado MMM y PMC son subsidiarias de MMM Holdings, Inc., quienes también son los dueños de MSO, de Castellana Physician Services, Inc. y de Medical Dental Network Management, Inc.

Castellana es uno de los Grupos Médicos de MSO, entidad que maneja y da apoyo administrativo a la red de proveedores de MMM y PMC. Según varias fuentes bajo MSO se pagan los incentivos económicos conocidos como ‘surplus’ a los proveedores médicos.

Por su parte, los dueños de First Medical son los mismos que el de los hospitales de Metro Pavia Health System, Inc.

Sin embargo, Rivera insistió en que en el 2010 se enmendó la Ley 72 del 1993 por lo que la restricción que había de que las entidades seleccionadas no podían tener intereses económicos directos o indirectos de una facilidad de salud que preste servicios a los beneficiarios de Mi Salud solo le aplica a las empresas que para efectos de la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) son catalogadas como ‘aseguradoras’.

De acuerdo al funcionario, MMM, PMC y First Medical están constituida como una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) y no como una aseguradora, por lo que no le aplica la restricción.

Entretanto, otros planteados conflictos de interés que ronda la selección de MMM y PMC y que han sido descartados por Rivera es que el hermano del Gobernador, Luis Gerardo García Padilla, es el vicepresidente de Ventas de MMM.

La actual comisionada de Seguros, Ángela Weyne, era la vicepresidenta ejecutiva de Aveta, Inc., anterior matriz de MMM y PMC.

Vea también:

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– Luis Fraticelli: del FBI a consultor de MMM y PMC (documento)

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– Gabinete de Salud entregado a ejecutivos de las aseguradoras privadas

Declaración jurada PMC-NotiCel_9246

Declaración jurada MMM-NotiCel_9247

Moción de la Fiscalía Federal-NotiCel_9248