La ley 43 prohíbe requerir copagos, deducibles, preautorizaciones o referidos a los pacientes

Las aseguradoras y planes médicos que no están cubriendo los tratamientos y referidos contra el COVID-19, que están en incumplimiento con las disposiciones de la Ley 43-2020, conocida como “Ley para combatir el COVID-19” tendrán que comenzar a hacerlo de inmediato, advirtieron hoy el secretario de Salud, Carlos Mellado López, y el comisionado de Seguros, Mariano Mier Romeu.

La Ley 43, firmada el 16 de abril del año pasado, dispone que todo cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento de COVID-19, incluyendo hospitalización, será libre de costo para toda la ciudadanía sin importar si cuentan o no con seguro de salud. De igual forma, la Ley prohíbe requerir copagos, deducibles, preautorizaciones o referidos a los pacientes en cualquiera de estos servicios relacionados con el COVID-19, siempre y cuando sean brindados en Puerto Rico.

“Diariamente nos llega información de incumplimientos por parte de algunas aseguradoras con las disposiciones de la Ley 43-2020. Estas empresas se han estado negando a cubrir y pagar los medicamentos y tratamientos contra el COVID-19, en detrimento a nuestros ciudadanos. De igual forma, incumplen exigiendo referidos médicos para hacer pruebas a estudiantes, a pesar de que la enfermera escolar los refirió. Algunas aseguradoras se encuentran incumpliendo una Ley de emergencia y serán penalizadas”, puntualizó Mellado López.

Lea también: Informe revela peor momento de la pandemia y médicos exigen mayor acción gubernamental

La Ley también faculta al Comisionado de Seguros y al Procurador del Paciente a atender querellas e imponer multas.

“Cualquier ciudadano a quien le hayan exigido un referido o a quien le hayan negado un tratamiento gratuito en contra del COVID-19 debe querellarse de inmediato porque se le ha privado de sus derechos bajo la Ley 43-2020. Salvaguardar esos derechos es un asunto del más alto interés público para la Oficina del Comisionado de Seguros. A las aseguradoras les corresponde cubrir el gasto de forma gratuita para al paciente como parte de la cubierta médica que ofrecen. Nuestro compromiso es atender toda querella al respecto rápidamente, de modo que las aseguradoras cumplan con la Ley. Las que incumplan serán multadas y se arriesgan a la suspensión de su autorización para hacer negocios en Puerto Rico”, expresó, por su parte, el comisionado Mier Romeu.

Por otro lado, Mellado recordó a las aseguradoras que tienen contratos con el Gobierno de Puerto Rico bajo el Plan de Salud del Gobierno, que tienen que cumplir con las disposiciones de la Ley.

“Las organizaciones de seguros de salud que forman parte del Plan de Salud del Gobierno no están exentas de las disposiciones de la Ley 43-2020. Esperemos que este recordatorio le permita revisar sus procesos, de manera que nuestros pacientes estén cubiertos como dispone la ley. Estaremos vigilantes para que se cumpla con la Ley en beneficio de nuestros pacientes”, expresó.

Vea también: Neumólogo reacciona al impresionante cuadro de alerta roja por el COVID-19

De conformidad con sus leyes orgánicas, la ASES puede imponer multas administrativas hasta un máximo de $20,000 por cada violación; el Comisionado de Seguros puede imponer multas de hasta $10,000 por violación, así como la suspensión o revocación del certificado de autoridad, y el Procurador del Paciente puede imponer multas de hasta $5,000.

Ambos funcionarios exhortaron a la ciudadanía que, de tener información sobre alguna aseguradora que esté incumpliendo con esta ley, llame en el caso de planes comerciales a la Oficina del Comisionado de Seguros al 787-304-8686 o escriba un correo electrónico a coronavirus@ocs.pr.gov; y en el caso del Plan Vital llamar a ASES al 787-474-3300 o Info@asespr.org

ASES también pide transparencia en suministro de información financiera, operativa y calidad

La Administración de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES), corporación pública que administra el Plan Vital, advirtió hoy a todas las aseguradoras y organizaciones de manejo de cuidado dirigido (MCO´s) que tienen que cumplir con sus reglas de transparencia en la información.

El director ejecutivo de la ASES, Jorge Galva Rodríguez, emitió una carta circular en la que expresó que “esta medida busca garantizar el servicio a los más de 1.3 millones de pacientes beneficiarios del Plan Vital y aumentar las garantías de servicios de calidad que ofrecen los grupos médicos primarios (PMG´s), que son la piedra angular del sistema de cuidado coordinado regulado por ASES”.

“Durante los pasados meses, ASES ha estado en contacto constante con las MCO´s y los PMG´s para evaluar adecuadamente las características del intercambio de información financiera, operativa y de calidad entre dichas partes”, agregó Galva Rodríguez.

“ASES ha concluido que los MCO´s no han descargado adecuadamente sus obligaciones contractuales y reglamentarias sobre la entrega de la información mencionada previamente a los PMG´s, provocando ambigüedad, falta de claridad sobre el estado de las finanzas de dichos grupos y controversias respecto de la solvencia financiera, operativa y de calidad de estos”, explicó Galva Rodríguez.

“Por tanto, los MCO´s deben mejorar de forma inmediata y sustancial el tipo y calidad de información que entregan a los PMG´s y a ASES, proveyéndole transparencia y credibilidad reales, y para permitir a las PMG´s y a ASES tener, oportuna y permanentemente, un cuadro real y aceptable del estado financiero, operativo y de calidad clínica de dichos grupos. ASES, en consecuencia, emite esta Carta Normativa con la intención de reforzar el cumplimiento de los MCO´s de sus obligaciones contractuales y reglamentarias con ASES, de manera que exista una entrega de información altamente eficaz, completa, verificable y oportuna de todos los datos necesarios para el apropiado funcionamiento, operación, solvencia financiera, y calidad clínica de servicio de los PMG´s”, según reza la carta de Galva Rodríguez, quien también es administrador de servicios de salud y hospitales licenciado.

Las aseguradoras adscritas al Plan VITAL son: MMM, First Medical, Triple S y Plan de Salud Menonita.