A un mes de que los cambios en la operación del programa Mi Salud entren en vigor, el director de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera, intentó disipar toda duda acerca del proceso de transición en que se encuentran las cinco aseguradoras privadas, mientras enumeró las acciones que ha tomado su agencia para garantizar una fiscalización más eficiente del sector privado.

Los 1.4 millones de beneficiarios del programa de salud del Gobierno recibirán su tarjeta por correo, entre el 25 y el 31 de este mes. Esta sector, que representa más de un tercio de la población, experimentará una transición en cuanto a las entidades de salud que administrarán sus servicios, aunque Rivera mencionó que’hay voluntad’ de mantener los mismos proveedores médicos y negó cambios en la red de farmacias.

Pese a que los pacientes tendrán distintas compañías administradoras conforme al lugar de residencia, Rivera aseguró que ‘no va a haber discrepancia en términos de medicamentos o en autorizaciones a nivel de todo Puerto Rico’, por lo cual han trabajado en la uniformidad de las guías y procesos farmacéuticos.

El modelo pasará de ser uno de administrador terciario (o TPA) a uno de manejo de riesgo a través de un intermediario, lo cual representa un reto para ASES, reconoció Rivera. El rol de la agencia se limitará al de un ente regulador, cuya función es imponer las métricas para el buen funcionamiento del programa y fiscalizar que se cumpla con ello. La negociación entre el proveedor y asegurador de salud pasará nuevamente a manos privadas, como requirió el Gobierno Federal en su plan de acción correctiva.

Por requisito del Obamacarese añaden nuevos servicios, en un aumento de costos de casi $300 millones para el Estado. Esto incluye los anticonceptivos, así como una extensión en la cubierta para incluir el trasplante de órganos, de hueso, de córnea y de piel; la cubierta de espejuelos, las terapias para dejar de fumar y una extensión de la edad de vacunación hasta los 18 años. ASES debía cumplir con estas cubiertas para recibir el aproximado de $1.5 mil millones en fondos federales, lo cual representa poco más de la mitad del presupuesto total de Mi Salud.

El aumento en costos se dio también por un incremento en la utilización de los servicios médicos de casi $20 millones adicionales, ante el brote epidémico del dengue, el chikungunya y la influenza.

Cambiar a un modelo en el cual las entidades aseguradoras operan como intermediarias también representó un incremento de alrededor de $60 millones, según cifras oficiales. Esto se hizo para cumplir con las estipulaciones federales, que exigen que ASES se limite a un rol de regulador, en lugar de administrar directamente.

Fortalecen la fiscalización

Uno de los principales cambios es que a ASES le corresponde fiscalizar a cinco organizaciones, en lugar de a dos o una como en años anteriores. Las aseguradoras a fiscalizar serán First Medical Health Plan, Triple-S Salud, MMM Multi Health, PMC Medicare Choice y Molina Healthcare of Puerto Rico. Para ello invirtieron en la uniformidad de los sistemas de recopilación de datos, así como en la revisión de guías de comunicación con el paciente y en la revisión de la contratación y credencialización de los proveedores. Durante este mes, ASES hará sus recomendaciones a las aseguradoras sobre el proceso de querellas o apelaciones de pacientes, para que ‘sean lo más uniforme posible’, mencionó Rivera.

Como parte de los requisitos dispuestos por ASES, las aseguradoras tienen que someter registro de pacientes y serviciostodos los meses. Se compararán los ratios, para asegurarse que cumplan con la cantidad de médicos por pacientes.

Además, se reforzóel sistema para la fiscalización financiera, de forma que no se pague por gente muerta, ni se dupliquen pagos por motivo de mudanzas. En años anteriores, la agencia había gastado sobre $20 millones en pagos de servicios a personas muertas y otros $9.7 millones por sobre pagos en casos de personas que se mudaban, reveló una auditoría interna. Esto ocurría porque la elegibilidad era anual, pero ahora habrá una revisión cada mes, anunció Rivera.

Para el monitoreo de calidad, ASES contrató a las compañíasKepro e Ipro.

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