Con meses de atraso proceso dictado en Plan Fiscal

El proceso de selección de proveedores para el Nuevo Modelo del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico está atrasado y ahora comenzaría completamente de nuevo por un supuesto ‘error’ detectado despues de que varias compañías hubieran sometido sus propuestas y despues de que una de ellas no lo hiciera.

La situación, revelada a NotiCel por una fuente dentro de una de las aseguradoras, plantea el problema de que todas las compañías interesadas en la administración del plan de salud público ya mostraron sus cartas, sus ofertas, sus cálculos y sus estrategias para con el Nuevo Modelo, menos una. Ahora, la Administración de Seguros de Salud (ASES) propone reabrir el proceso para que todas las compañías tengan que volver a someter propuestas con nuevos criterios tarifarios que son resultado de un supuesto error de ASES.

El último anuncio público sobre este proceso, que está incluido en el Plan Fiscal como una estrategia de mayor eficiencia en la prestación de servicios de salud públicos, fue de La Fortaleza para decir que 16 entidades comparecieron a la primera fase del proceso y que, tras varias otras etapas, se haría una notificación de intención de otorgar contrato el 5 de mayo para luego, de mediados de junio a la primera semana de julio, completar el proceso de adjudicación. Esto incluye la aprobación del regulador federal Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles).

Pero, al 18 de junio, más de un mes del plazo del 5 de mayo, no ha ocurrido ningún otro anuncio sobre el proceso. Al contrario, lo que indicaron las fuentes es que el proceso se reabriría y se tendrían que volver a someter propuestas por un supuesto error de ASES que coincide con que una de las aseguradoras principales se quedó fuera de tiempo en sus radicaciones y, según las fechas originales, caería fuera de la competencia.

Tras la publicación original de esta historia, ASES se limitó a declarar que »es totalmente falso que el proceso de negociación este comenzando de nuevo por un alegado error. Actualmente estamos en la fase de evaluación de resultados de las negociaciones y la presentación de los mismos a la Junta de Directores de ASES. Este es un proceso dinámico y es inherente que en el mismo ocurran cambios. Sin embargo, debe quedar claro que el resultado del proceso no cambiará’.

La adjudicación de este contrato ocurre en secreto con información manejada sólo entre la ASES y las aseguradoras participantes. De hecho, los interesados en entrar al proceso tenían que pagar $10,000 para recibir los pliegos y las bases de datos sobre los cuales basar sus respectivas propuestas.

Este giro en el trayecto del Nuevo Modelo de Plan de Salud ocurre a la vez que, en un proceso separado ante los tribunales, la Asociación de Laboratorios Clínicos (ALC) busca compeler a ASES a entregar todos los informes de auditoría y estudios actuariales que utilizó para justificar los recortes a las tarifas de laboratorios ejecutados por las aseguradoras que administran el Plan de Salud del Gobierno (PSG).

El pasado martes, en la víspera de la vista judicial para evaluar el mandamus presentado por ALC, ASES sometió un recurso de desestimación contra la demanda. La agencia argumentó que el escrito del demandante no especificó en terminos legales si ASES tiene la facultad de interferir con la reducción de tarifas por las aseguradoras.

Además, indicaron que el reclamo de demandante hace referencia a las aseguradoras del PSG – que incluye Triple S, PMC, Molina Health Care, MMM y First Medical – pero no los incluye como partes demandadas. Finalmente, ASES insiste en su escrito que el remedio de mandamus no es el adecuado para esta polemica pues los contratos de las aseguradoras proveen un mecanismo administrativo para atender controversias que surjan entre las aseguradoras contratadas por el gobierno y los proveedores de servicios medicos.

La solicitud de desestimación fue acogida con lugar por la juez Lauracelis Roques, quien ordenó a la ALC a presentar su posición en cuanto la moción de desestimación dentro un periodo de cinco días. Por tanto, la vista para atender el recurso de mandamus fue pospuesta para el próximo jueves 28 de junio a las 10 de la mañana.

Inicialmente, los reclamos de la ALC se dirigieron a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) en una demanda presentada a principios de abril. La misma fue enmendada para incluir a ASES pues la OCS alegó no tener jurisdicción sobre la acción reclamada a las aseguradoras del PSG.

De hecho, la fiscalización y administración de los contratos otorgados por ASES a las aseguradoras para manejar los servicios de Mi Salud cayó en entredicho luego que la administradora de la agencia, Ángela Ávila, confirmara una investigación del Departamento de Salud federal contra un laboratorio clínico.