Los problemas de María Feliciano Pagán para acceder al medicamento Januvia, que utiliza para su condición de diabetes, comenzaron el pasado mes de enero cuando se acogió al retiro y empezó a utilizar el plan medico Tricare, al cual tiene acceso debido a que su esposo es veterano.

Tricare utiliza de PBM o intermediario a la compañía Express Scripts, entidad que también manejaba el programa de beneficios de farmacia del plan médico anterior de María, Triple-S. A pesar de esto, Express Scripts le solicitó una justificación médica para la aprobación del medicamento que ha utilizado por los pasados 10 años. El médico emitió la justificación médica, pero un mes después Express Scripts denegó el medicamento aduciendo que no le habían probado que ella no podía utilizar otros medicamentos como Metformin o Sulfonylurea. Contrario al argumento del PBM, Feliciano Pagán, aseguró que el médico había alertado sobre los efectos secundarios que había sufrido en el pasado con el uso de Metformin.

Los cuestionamientos sobre las ejecutorias de los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) que operan en Puerto Rico no solo vienen de los pacientes. Organizaciones como COOPHARMA y la Asociación de Farmacias de Comunidad reclaman que se les apliquen mayores regulaciones, tal y como ocurre en otras jurisdicciones de Estados Unidos.

Los PBMs han adquirido relevancia dentro del sistema de salud de Puerto Rico desde la implantación de la Reforma de Salud en 1996. Este tipo de entidades son contratadas como intermediarios por las compañías de seguros o por los patronos para que manejen la cubierta de farmacia de sus beneficiarios. Su rol abarca no solo el diseño y selección de la red de proveedores de medicamentos, sino que también tienen injerencia en la forma de compensación a las farmacias y la negociación de descuentos con las farmacéuticas.

Actualmente, en Puerto Rico existen ocho PBMs registrados en el Departamento de Estado, entre los que se incluyen las empresas locales Abarca Health, PharmPix y MC-21, esta última contratada por el Plan de Salud Gubernamental (PSG), que cubre a 1.6 millones de personas, aunque también tiene a cargo otras cubiertas privadas como la de Constellation Health.

De acuerdo a la presidenta del PBM MC-21, Rosa Hernández, ‘lo que se asegura el PBM es primero que todo proveer los canales para que se dé esa dispensación de los medicamentos en las farmacias; pero eso es uno de los servicios, quizás el más que se ve. Además de ese servicio, entran lógicamente todos los servicios clínicos que son los más importantes al final’.

Según Hernández los servicios clínicos implican una recopilación de las guías establecidas por asociaciones médicas de Estados Unidos en torno al uso de los medicamentos, la que remiten a los comités de farmacia y terapéutica de los planes médicos para que establezcan sus protocolos, que luego son implementados por el PBM. También el PBM se encarga de establecer alertas en sus sistemas sobre asuntos como dosis máxima, interacción de medicamentos, fraude y abuso, y medicamentos duplicados, y se supone que sigan los estándares de Medi-Span y First Databank.

Pero el panorama que presenta Hernández contrasta con la pantalla de la computadora de un recetario de una farmacia de comunidad visitada por el Centro de Periodismo Investigativo (CPI). Allí se constataron varios casos de denegaciones de medicamentos a pacientes por parte del PBM. Incluso un caso de un paciente que padecía de cáncer y que desde hace tiempo utilizaba el fármaco que ahora le era denegado. Para tratar de contrarrestar esta situación, en dicha farmacia hay una empleada que se dedica exclusivamente a pedir reconsideraciones a los PBMs para que aprueben los medicamentos de sus clientes.

El presidente del plan privado Constellation Health, Iván Colón, manifestó en entrevista aparte que si no se controla la dispensación de medicamentos que prescriben los médicos, de todas formas los pacientes terminarían pagando más mediante alzas en las primas de seguro.

‘Si tu aprietas al PBM o al plan, esto explota más abajo del camino’, planteó Colón unas semanas antes de que la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) intentara nuevamente que el Tribunal avalara la liquidación de dicho plan médico por alegada falta de liquidez. Sin embargo, el juez Pedro Polanco Bezares del Tribunal de San Juan dejó sin efecto dicho mandato de liquidación y ordenó que se le descongelaran las cuentas bancarias y se le restituyera la plantilla de empleados a la compañía de seguros.

Tras la batalla judicial, en la que Constellation Health recibió el apoyo de distintos proveedores, Colón manifestó a NotiCel que ‘esto lo que denota es que las entidades que prestan servicios de salud, quieren expresarse con relación a una situación que es el control concentrado -para no decir monopolio- que se ha desarrollado en la industria, los pagadores se han convertido en los que determinan cómo, cuándo y de qué forma se prestan los servicios de salud’.

‘Se está dando un efecto de racionamiento indirecto de los servicios al tú limitarle al médico o al paciente a que tenga acceso a sus necesidades. Siendo yo una aseguradora te puedo decir que sí, que la salud en Puerto Rico, no solo con el Medicare, está siendo el rehén de las aseguradoras. Tenemos que ser costo efectivos, claro, pero tenemos que tener diálogo con los proveedores, tenemos que abrirnos a discutir las cosas por el bien de los pacientes. Hablar de manejo clínico, de lo que le conviene al paciente, hablar de cómo hacerlo de manera costo efectivo… Si tú tienes que el 90% del mercado lo controlan solo tres entidades, y ellos pueden imponer las reglas que sean, qué alternativa tiene el médico? Qué alternativa tiene el hospital? Tienen que aceptarlo’, agregó.

Durante la conversación con el CPI, Colón expuso que en el caso de la cubierta de medicamentos las compañías de seguros contratan al PBM que le produzca mayores ahorros según los parámetros que las aseguradoras determinan. Como parte de ese análisis los planes médicos toman en cuenta las negociaciones de compensación que ha llevado a cabo el PBM con su red de proveedores de farmacia.

Tres dueños de farmacias de comunidad entrevistados por el CPI y que solicitaron que se protegiera su identidad, denunciaron que la falta de controles a los PBMs que operan en la Isla no solo ha permitido que estos intermediarios estrangulen sus finanzas con cuestionables fórmulas de compensación como lo es el ‘Máximo Costo Permitido’ (MAC, por sus siglas en inglés), sino que los pacientes sufren de constantes denegaciones de medicamentos que ponen en riesgo su salud.

Para la historia completa visite el Centro de Periodismo Investigativo.