Si usted actualmente es beneficiario de un plan Medicare Advantage (MA) en Puerto Rico y le preocupan los anuncios de recortes en tarifas para el próximo año, cójalo con calma porque no necesariamente tiene que atenerse a los ajustes en cubierta, deducible o red de proveedores que haga la entidad con la que está suscrito.

Y es que a partir del 15 de octubre usted tiene la opción de permanecer con su MA o cambiarse a Medicare Original.

El Medicare Original consta de la Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico).

Generalmente no se le cobra nada por la Parte A, si pagó los impuestos de Medicare mientras trabajaba. Si no pagó los impuestos, usted pagaría una prima que varía todos los años, pero que en el 2015 alcanzó los $407 mensuales.

Además, por la Parte B usualmente paga una prima que varía todos los años. En el 2015 la prima de la mayoría de los beneficiarios fue de $104.90.

Al comparar con los datos del 2013, se evidencia que la prima de la Parte A se redujo $34 y el de la Parte B se mantuvo igual.

Para cubrir el 20% que el Medicare Original no cubre, la doctora Norma Devarie sugiere que se inscriba a una cubierta suplementaria, mejor conocida como Medigap, que venden las compañías privadas.

De otro lado, explicó que adicional a la Parte A y la Parte B, usted tendría que solicitar la Parte D (cubierta de medicamentos), en la que tendría que pagar una prima que varía su costo. En Puerto Rico, está cubierta solo es ofrecida por Humana y AARP.

Según Devarie, muchos ciudadanos al cumplir los 65 años se inscriben a un MA porque desconocen de la cubierta de Medicare Original. Asimismo, otros lo hacen porque los planes MA tienden a ser más económicos.

Entre los varios tipo de MA, están los Planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y los Planes de Organización de Proveedor Preferido (PPO).

La cardióloga observó que la diferencia en el costo de prima al comparar un MA de HMO con la cubierta de Medicare Original es de entre $50 a $60 mensuales. Mientras, la prima de un MA de PPO es muy cercana a la de Medicare Original.

Pero para Devarie, usted debe tomar en cuenta que con el Medicare Original puede acceder a la mayoría de los médicos, y le cubre tanto en Puerto Rico como en Estados Unidos, sin la necesidad de pedir una autorización.

De igual forma, señaló que con el recorte de tarifas para los MA en el 2016, se avecinan aumentos de copagos para los beneficiarios y reducción de la red de proveedores. Pero igualmente se prevé un ajuste en las compensaciones que se les pagan a los proveedores.

Esta reducción, vendría a establecer más diferencias en las tarifas que reciben los proveedores por medio de MA al comparar con el Medicare Original.

De acuerdo a la Presidenta de la Cooperativa para Cardiologos de Puerto Rico (Cardiocoop), ‘en teoría se supone que los planes Medicare Advantage le paguen a los médicos lo mismo que paga Medicare Original. Hay contratos que así lo dicen. Pero hay algunos de ellos que ahora mismo están capitando a médicos (cambiando así la metodología de pago de Fee For Services), y les dicen ahora yo te voy a pagar el 90% de lo que paga Medicare Original o yo te voy a pagar el 80% de lo que Medicare Original paga por el servicio. Y está en el médico aceptarlo o no’.

Al final del día la tarifa que pagan a los médicos los MA está entre un 10% a 20% por debajo del Medicare Original.

El presidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos, José Sánchez, dijo que aunque los laboratorios están bajo la metodología de pago de Fee For Services, la diferencia de los MA con la tarifa que paga Medicare Original es un 20% menos.

Y no contando con eso, muchas veces los proveedores quedan a merced de los reajustes y denegaciones que hacen los MA a las reclamaciones de pago.

Mientras esto ocurre, Devarie sostuvo que los proveedores se sienten más satisfechos con el proceso de pago de Medicare Original, que se tramitan mediante un pagador único.

*Modificada para aclarar cuáles compañías ofrecen medigap y cuáles la Parte D.

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