El programa de Mi Salud, que este año incrementó $370 millones en gastos, estrena cambios estructurales en apenas un mes, pero los proveedores de servicios no están enterados de cómo operará, ni de datos tan esenciales como si habrán cambios en el metodo de prestación de servicios o en el trámite del pago.

‘Si no hay información para la gente que va ejecutar esto, cómo pretenden que el sistema funcione?’, cuestionó el presidente de la Asociación de Laboratorios, José Sánchez.

Los nuevos contratos de la Administración de Seguros de Salud (ASES) con las aseguradoras First Medical Health Plan – Región Norte y San Juan, Triple-S Salud – Regiones Metro Norte y Oeste, MMM Multi Health – Región Noreste, PMC Medicare Choice – Región Sureste, y Molina Healthcare of Puerto Rico – Región Suroeste y Este, entran en vigor el 1 de abril de 2015.

Sánchez indicó que la preocupación consiste en que ‘como ocurre siempre’, a última hora le impongan a los proveedores un contrato sumamente abusivo y por costos que están por debajo de la prestación de servicios. ‘No sabemos cómo va a funcionar esto… Aún no se ha contratado a los laboratorios para el nuevo modelo’, informó al lamentar que el paciente sea siempre el más perjudicado, mientras continúa el éxodo de médicos y la degradación de servicios.

El doctor IbrahimPérez mencionó, por su parte, que se trata de un cambio dramático para distintas regiones debido a que hay aseguradoras nuevas.

El modelo vigente hasta abril es el de un administrador terciario (oThird Party Administrator), en donde Triple S administraba la reforma en todo Puerto Rico sin riesgo económico. Sin embargo, a partir de este mes entra en vigor el nuevo contrato para que las aseguradoras asuman el riesgo económico, lo que quiere decir que la aseguradora es la que toma las decisiones respecto a la reforma, explicó Pérez. El rol de ASES se limita a contratar y fiscalizar, una labor que ‘nunca ha tenido la capacidad de hacer bien’, según el médico.

ASES aseguró, sin embargo, mediante comunicación escrita que se han estado reuniendo con las cinco compañías para mitigar los riesgos de implantación, identificar las debilidades operacionales, y asegurar que se cumpla con las regulaciones. La agencia creó un plan de transición, que incluye una prueba de los sistemas durante este mes. En marzo, se supone que ya se esté enviando la tarjeta nueva a los beneficiarios.

En comunicación escrita, ASES indicó, además, que llegaron a una negociaciónde los precios y descuentos (rebates) con las farmacias para obtener mayores ahorros en relación a los altos volúmenes de compra que tiene Mi Salud. ‘Logramos, por primera vez, que los descuentos negociados aumenten proporcionalmente en caso de que el precio de los medicamentos incremente, lo que nos garantizará que siempre obtenemos el ahorro proyectado’, mencionó Rivera, al asegurar un ahorro de $30 millones tras llegar a un acuerdo con las 21 farmacias que fueron seleccionadas a través de una solicitud de propuestas.

También se trabajó un Protocolo para el Manejo de Excepciones en la dispensación de medicamentos a los efectos de uniformar los procedimientos y aclarar dudas a los proveedores y los beneficiarios.

Sin embargo, Pérez lamentó que el modelo de cuidado integrado significará que ‘el limitado dinero que tiene el Gobierno, irá en una mayor porción a las aseguradoras’. El doctor promueve el desarrollo de un sistema de salud universal como única alternativa para mejorar los servicios de salud en Puerto Rico.

La decisión de sustituir el programa de TPApor uno de cuidado integrado fue una imposición de CMS, en la que intervino el Gobierno Federal, recordó Pérez. ‘Por un lado el Gobierno Federal dio una cantidad de dinero (bajo el Obamacare), pero puso reglas nuevas que hay que aceptar’, explicó. El gobierno federal ya ha advertido que los fondos del’Affordable Care Act’ (ACA) podrían agotarse antes de 2019.

*Modificado para añadir información sobre las farmacias.