El director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera, presentó el martes el Programa Innovador Alto Cuidado, que busca impactar a cerca de 64 mil pacientes que más utilizan los servicios de salud de Mi Salud.

Según Rivera estos pacientes -denominados como ‘alto utilizadores’-, representan el 5% de los 1.4 millones de beneficiarios de Mi Salud, pero consumen el 31% del presupuesto de gastos de utilización del Plan de Salud Gubernamental (PSG), o lo mismo que $553 millones.

Estos pacientes se caracterizan porque en su mayoría son mujeres, cuya edad promedio es 40 años. Del total de 37,271 pacientes, solo el 23% tenía 19 años o menos.

Los hombres que representan el 41% de los casos, su edad promedio es 31 años. De hecho, unos 10,545 o el 40% de estos pacientes tenían 19 años o menos.

Las regiones de Mi Salud con más pacientes alto utilizadores son San Juan, Metro-Norte y Este.

En otros aspectos, Rivera afirmó que 66% de los aproximadamente 64 mil pacientes alto utilizadores habían estado hospitalizados al menos una vez, por diagnósticos como infecciones respiratorias, asma, enfermedades del corazón, infecciones de la piel y tejido subcutáneo, y/o enfermedades del sistema urinario.

En el caso de hospitalizaciones psiquiátricas, predominaban las condiciones por trastornos del ánimo (depresión, bipolaridad), esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, y/o abuso de sustancias controladas.

El funcionario planteó que hay casos de pacientes que fueron admitidos al hospital 13 veces más que otros beneficiarios del PSG.

El grupo de los altos utilizadores tuvieron un promedio anual de cuatro visitas a las salas de emergencia, por condiciones como dolor de cabeza, infecciones respiratorias, asma, condiciones asociadas a la espalda, y/o infecciones virales.

Además, utilizaban un promedio anual de 13 medicamentos para atender condiciones como úlceras en el estómago, problemas respiratorios o alta presión;mientras que otros beneficiarios de Mi Salud solo utilizan 4 medicamentos.

Para identificar a estos pacientes, la ASES estableció cinco criterios: la frecuencia con la que utilizaban las salas de emergencia, la cantidad de admisiones al hospital, la cantidad de dinero utilizado para servicios de salud física y salud mental, y la cuantía de medicamentos que estaban utilizando.

Bajo estos criterios, la aseguradora Triple-S Salud, Inc., quien es el administrador tercero (TPA, por sus siglas en inglés) de la cubierta de salud física de Mi Salud, los identifica y se comunica con los pacientes para ofrecerles suscribirse al Programa.

El proceso de inscripción, que comenzó entre finales de marzo y principios de abril, ya cuenta con 1,300 suscriptores.

De acuerdo a Rivera, la meta es que inicialmente se impacten 2,000 personas entre todas las regiones de Mi Salud, y que para el 2015 esta cifra aumente a 12 mil pacientes.

A preguntas de este diario digital, el presidente de Triple-S Salud, Inc., Pablo Almodóvar, explicó que un manejador de casos hace una evaluación del estado de situación del paciente, y de acuerdo a sus necesidades se canaliza la intervención de otros profesionales y los servicios que requiere, entiéndase, trabajadores sociales, psicólogos, educadores en salud y/o las agencias de gobierno (entre ellas el Departamento de la Familia, el Departamento de Vivienda, la Autoridad de Energía Eléctrica, la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados y el Departamento de Transportación y Obras Públicas).

Almodóvar reiteró que el objetivo es que estos pacientes logren algún tipo de estabilización en sus condiciones de salud física y/o mental.

Por su parte, Rivera fue enfático que los programas preventivos, a través de un cuidado más adecuado por parte de los médicos primarios, es la clave en todo este proceso.

De hecho, a cuestionamientos de este diario, Rivera dejó entrever que de los pacientes no querer suscribirse al Programa, se trabajaría directamente con la educación a los proveedores, para realizar los ajustes necesarios y que estos sean tratados de manera eficiente.

‘Espero que no tengamos que llegar a este punto’, puntualizó.

El Programa Innovador Alto Cuidado surge luego de que el pasado abril la Asociación Nacional de Gobernadores (NGA, por sus siglas en inglés) seleccionara a Puerto Rico y a otros 6 estados para participar de un proyecto piloto de Desarrollo Académico de Política Pública en relación a la identificación y manejo de los pacientes alto utilizadores.

Durante la actividad efectuada el martes en el Hotel Caribe Hilton en San Juan, el doctor Jeffrey Brenner, director de Camden Coalition of Healthcare Providers, habló sobre la experiencia en New Jersey con este tipo de programa.

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