El Tribunal de Apelaciones mantuvo el contrato de Triple S con los hospitales HIMA San Pablo que cobija a unos 10,000 asegurados de Medicare Advantage, mientras atiende la apelación que sometió la aseguradora.

El Tribunal de Apelaciones declaró “no ha lugar” la solicitud de la aseguradora Triple S para dejar sin efecto de manera provisional una sentencia que le obliga a mantener su contrato con el sistema de hospitales HIMA San Pablo para pacientes mayores de edad beneficiarios del plan Medicare Advantage.

El 15 de junio pasado, el juez superior Anthony Cuevas Ramos determinó que la aseguradora podía no renovar su contrato con los hospitales bajo su cubierta comercial pero, por requisitos federales, no podía hacer lo mismo con la cubierta Medicare Advantage hasta que cumpliera unos procesos de notificación y oportunidad de revisión.

Centro Médico del Turabo, Inc. (CMT), administradores de los hospitales asegurados, indicaron que la decisión de Cuevas Ramos protegían a unos 10,000 pacientes de la región este que se afectaban porque, al Triple S suspender el contrato de sus hospitales en Caguas, Fajardo y Humacao, estos se quedaban sin alternativas hospitalarias suficientes en esa área. La decisión de no renovar contrato incluye también al hospital HIMA San Pablo de Bayamón.

Al solicitar revisión de la sentencia, Triple S pidió al apelativo que emitiera una orden provisional revocando el dictamen de Cuevas Ramos en lo que se evaluaba la apelación.

“La parte apelante se expone a tener que entrar en un contrato que ya venció y tener que cumplir con una sentencia parcial claramente errónea en derecho y que, además, fue dictada en abierta violación a su debido proceso de ley, sin la oportunidad de ofrecer prueba alguna, y que le podría provocar graves daños que no pueden ser cubiertos con la fianza nominal impuesta… Provocaría gran confusión y perjuicio a los asegurados de Medicare Advantage de la parte apelante (población vulnerable mayor de 65 años) y sus proveedores, a quienes se les notificó la no renovación del contrato desde el 31 de marzo para asegurar una transición adecuada y con quienes desde el 1 de junio se han estado coordinando procedimientos en los hospitales cercanos a HIMA”, expuso la aseguradora en su solicitud.

Al oponerse, CMT resaltó que “[e]n la presente controversia, (Cuevas Ramos) emitió un Injunction que lo que hace es preservar precisamente el ‘status quo’, conservar la relación contractual existente”. “Por lo tanto, TSA no puede argumentar de buena fe que mantener el status quo bajo los cuales ha estado operando le provoca un daño irreparable”, añadieron.

El jueves pasado, un panel compuesto por los jueces Laura Ortiz Flores, Maritere Brignoni Mártir y Carlos Candelaria Rosa denegó la solicitud de la aseguradora, lo que mantiene la vigencia de la orden de Cuevas Ramos, y dispuso un calendario para que se sometan argumentos finales y se encamine la apelación.

CMT alegó a Cuevas Ramos que la decisión de la aseguradora de no renovar fue en represalia por reclamaciones de cobro que tienen pendientes ascendentes a $25 millones por servicios prestados entre 2018 y 2022. Cuevas Ramos no atendió esto en la sentencia parcial que emitió, pero lo preservó para la continuación de la demanda. La Oficina del Comisionado de Seguros multó a Triple S en $50,000 por su proceso “nefasto” de revisión de reclamaciones de pagos de proveedores.

Vea:

Orden contra Triple S protege provisionalmente a 10,000 pacientes