La acción contra Triple-S surge de cambios de contratación ocurridos en 2015 para limitar los servicios de urología a un proveedor exclusivo en la región.

El Primer Circuito de Apelaciones de Boston sostuvo una demanda en la que un grupo de médicos del oeste plantea que Triple-S estableció un monopolio ilegal en el área oeste cuando contrató con solo un proveedor para servicios de radiología, lo que los demandantes sostiene ha afectado la salud de unos 200,000 pacientes del Plan Vital.

La jueza federal Silvia Carreño Coll había desestimado la acción en diciembre de 2020 en parte con el argumento de que, de estar operando un monopolio, las partes que tenían que comparecer a impugnarlo eran los pacientes afectados por el mismo y no, como en este caso, médicos competidores en la práctica de urología.

Los demandantes son los doctores Roberto Vázquez Ramos, Javier E. Colón Irizarry, Luis Manuel Muñiz Colón y Juan Colón Rivera y los demandados fueron los planes Triple-S Salud, Inc., MSO of Puerto Rico, LLC, el doctor Héctor Rodríguez Blázquez y sus empresas, Urologics, LLC y Urologist, LLC.

Las aseguradoras, por separado, habían decidido contratar exclusivamente con Rodríguez Blázquez y sus empresas para atender a distintos grupos de pacientes. Triple-S lo hizo como administrador del plan de salud público, Vital, mientras que MSO lo hizo para los pacientes de Medicare Advantage que maneja a través de MMM. Las alegaciones de los demandantes incluyen que la decisión ha provocado un alza en los casos de castración en pacientes de cáncer, lo que el doctor Rodríguez Blázquez rechazó, pero todavía el caso no ha pasado a etapa de presentación de prueba en el tribunal.

El Primer Circuito de Apelaciones de Boston decidió sostener a la jueza en cuanto a la desestimación contra MSO, pero no en cuanto a Triple-S. La distinción fue, precisamente, que ambas contrataciones se dirigen a grupos de pacientes distintos. En cuanto a MSO, hay otros planes Medicare Advantage en el mercado que atienden el área oeste, por lo que la alegación de que la contratación exclusiva creaba un monopolio no caló en los jueces apelativos.

Sin embargo, la razón para mantener la demanda contra Triple-S es que son los únicos que manejan a los pacientes del seguro gubernamental en la región, por lo que la contratación exclusiva puede tener el efecto de limitar indebidamente las alternativas de los pacientes. Este argumento puede tener repercusión en todas las regiones para otro tipos de servicios contratados con exclusividad porque en el seguro médico del gobierno es manejado en cada región por solo una aseguradora.

Triple-S y Rodríguez Blázquez habían defendido que no les aplicaban los criterios sobre monopolios porque su ejercicio en la región fue por decisión del gobierno al dividir el plan público en regiones y asignar una sola aseguradora para cada región. Pero el Primer Circuito encontró que ese argumento picaba fuera del hoyo.

"[La demanda] no ataca solo el poder monopolístico que tiene Triple-S como la única aseguradora en el mercado en cuestión. En vez, los demandantes apuntan al alegado monopolio que tiene Urologics como único proveedor de servicios de urología en el mercado. Este fue el poder monopolístico sobre los servicios de urología que fue alegadamente creado por el acuerdo exclusivo entre Triple-S y Urologics. Por tanto, los argumentos de los demandados que se basan en Triple-S como el que tiene el poder monopolístico fallan el tiro", indicó el panel a la vez que reconoció que probar casos de monopolio es cuesta arriba.

En cuanto a la distinción que hizo la jueza sobre pacientes y médicos competidores y quién debe demandar por esta situación, el foro apelativo entendió que, aunque los pacientes pueden sufrir daños por el monopolio, eso no quita que los médicos competidores estén imposibilitados de atacar también la supuesta conducta ilegal de Triple-S y Urologics.

Vea:

Pacientes, y no médicos, deben reclamar por servicios de urología en el oeste, según tribunales