MMM y PMC cancelaron contratos de proveedores a dos médicos y sus correspondientes clínicas del área oeste imputándoles fraude en facturación, pero no presentaron evidencia de eso en el tribunal.

Tras más de una década de pugna en los tribunales, dos médicos del área oeste y sus respectivas clínicas pudieron establecer de manera final y firme que las aseguradoras Preferred Medicare Choice, Inc. (PMC) y MMM Healthcare, Inc. (MMM) le cancelaron sus contratos de proveedores sin tener ninguna evidencia del fraude en facturación que alegaron como justificación para la cancelación.

El pleito comenzó en 2009 y el 4 de noviembre pasado el Tribunal Supremo emitió su tercer dictamen, el último posible, rehusándose a acceder a la petición de las aseguradoras para que revisaran una determinación del Tribunal de Apelaciones de 2021, que ahora se convierte en la palabra final de la controversia. Esa decisión apelativa fue escrita por el juez Roberto Rodríguez Casillas, cuyo nombramiento al Tribunal Supremo el gobernador Pedro Pierluisi Urrutia retiró ante la negativa del Senado a considerarlo.

En mayo de 2008, las aseguradoras cancelaron los contratos de proveedor a los doctores Orlando Marini Román, cardiólogo intervencional y principal accionista de Cardio Services, Inc., y Ricardo Santiago Montalvo, internista con especialidad en medicina nuclear y socio de Diagnostic Nuclear Medicine, Inc. junto a Marini. Las corporaciones operan laboratorios de sus respectivas especialidades en el hospital Buen Samaritano de Aguadilla.

La razón para la cancelación fue supuesto fraude en la facturación, pero, en una sentencia extensa, el juez Rodríguez Casillas menciona las decenas de determinaciones de hecho que se hicieron a nivel del Tribunal de Primera Instancia y sostiene la decisión de ese foro sobre que las aseguradoras no presentaron evidencia alguna que sostuviera sus imputaciones de fraude.

"MMM no cuenta con prueba alguna para establecer el presunto fraude que claramente fue la razón imputada en las cartas de terminación como razón para la rescisión de los contratos. Así surge tanto de la deposición del Dr. Germán Malaret, perito cardiólogo contratado por MMM, como de las propias declaraciones de los doctores Josefina López y Héctor Méndez", indica la sentencia. López era principal oficial médico de las aseguradoras y Méndez era director médico.

"El propio perito en fraude de MMM, Sr. Carlos Rodríguez, indicó que la información obtenida era insuficiente para llegar a alguna conclusión; explicó, además, que tanto él como el analista debían visitar a los proveedores para buscar mayor información, pero ello le fue negado por el propio MMM. Por ello indicó que no pudo terminar la labor encomendada y no podía hacer ninguna recomendación y mucho menos una determinación de fraude. Indicó que luego de indagar infructuosamente (con las aseguradoras) para que le brindaran las auditorías entendió que no se había llevado a cabo ninguna", añade.

Al momento de la terminación de los contratos, las aseguradoras no contaban con un protocolo de detección y manejo de fraude, por lo que aplicaba el protocolo general de Medicare que exige notificación de hallazgos a los proveedores y negociación de medidas correctivas. Ninguna de las dos cosas ocurrió en este caso.

"[E]l 21 de enero de 2008, a través de una carta a su persona los planes médicos felicitaron al Dr. Santiago por el buen manejo de su facturación. Poco más de tres meses después le cancelaron el contrato por alegado fraude en la facturación", resaltó el juez Rodríguez Casillas al opinar que el proceder de las aseguradoras contra los médicos y las clínicas en este caso fue "en ánimos de desacreditar", por lo que sostuvo la determinación de instancia de que lo que hubo fue un "incumplimiento doloso" por parte de las aseguradoras en cuanto a los contratos que tenían con los médicos clínicos.

El término "doloso" tiene peso legal particular porque implica una actuación a sabiendas, un acto que se realiza conociendo de su incorrección o ilegalidad. El principal punto de defensa de las aseguradoras, de hecho, fue que no actuaron con dolo sino que, a lo sumo, pudo haber sido negligencia. Ese argumentó lo adoptó la jueza apelativa, hoy designada jueza federal, Gina Méndez Miró, en una expresión disidente. "(Los hechos) evidencian, como mínimo, descuidos serios y torpeza de parte de MMM y PMO (PMC) en la administración del contrato. Tal conducta, sin duda, alcanza el nivel de negligencia. No obstante, reitero, el derecho no sostiene una determinación de dolo", dijo la jueza.

La determinación de dolo también tiene peso en la adjudicación de la compensación a la que tienen derecho los demandantes. Rodríguez Casillas y la jueza Giselle Romero García, la segunda miembro del panel de tres jueces apelativos, concluyeron que las aseguradoras deben pagar $10 millones, incluyendo sanciones por temeridad al proseguir con el pleito sin fundamentos. Pero también devolvieron el caso a instancia para un cálculo adicional de pérdidas de ingresos y plusvalía que va a realizarse partiendo de un informe que sometió un perito de los médicos que calculó en $12 millones sus pérdidas por ingreso y plusvalía, tomando en cuenta la cantidad de pacientes que perdieron después de que las aseguradoras les cancelaran sus contratos de proveedores.

El caso ya había sido objeto de otras determinaciones del Apelativo.

En una de 2014 por el juez ponente Gerardo Flores García, había adjudicado que PMC intentaba utilizar el proceso de descubrimiento de evidencia como una expedición de pesca para capturar evidencia que no tenía cuando canceló los contratos, lo cual el apelativo calificó como "una conducta altamente reprochable, principalmente, bajo alegaciones tan serias como las promovidas en este caso (de fraude en facturación)".

En otra, de 2015, la jueza ponente Aleida Varona Méndez había consignado que "MMM carece de prueba para establecer tanto el fraude imputado así como las alegaciones de facturación inapropiada".

El Supremo rehusó revisar todas las determinaciones de Apelaciones en esta controversia.

Durante el proceso, las aseguradoras estuvieron representadas por los bufetes McConnell Valdés, Ferraiuoli LLC, y Fiddler, González & Rodríguez. El abogado de las cllinicas fue Freddie Pérez González, el de Sanatiago Montalvo fue Abner Flores y el de Marini Román fue Ariel Caro Pérez.

Para ver la sentencia del apelativo de 2021, pulse aquí.