Mientras sigue pendiente en el Apelativo la demanda de HIMA contra Triple S por cancelación de su contrato de proveedor, el hospital Professional en Guaynabo somete demanda contra MMM por cancelación de contrato.

El Professional Hospital Group (PHG), con sede en Guaynabo y especializado en el sistema circulatorio, demandó a la aseguradora MSO of Puerto Rico, LLC y sus afiliadas, MMM Healthcare, LLC y PMC Medicare Choice, porque esta le canceló su contrato de proveedor de servicios de manera ilegal y en supuesta represalia, en un caso que hace eco de otro pleito reciente de los hospitales HIMA San Pablo contra Triple S.

El proceso de HIMA, ocurrido antes de la declaración de quiebra de su corporación administradora, Centro Médico de Turabo, Inc., está pendiente de resolución el Tribunal de Apelaciones. Allí, un juez superior encontró que la aseguradora podía cancelar sin justa causa el contrato para los asegurados regulares, pero no para los asegurados de Medicare Advantage porque, según la decisión en apelación, al contrato que cubre a esos asegurados le aplican criterios federales entre los cuales está que lo contratos no se pueden cancelar sin justa causa.

En su reclamación del 29 de agosto pasado ante el juez superior Alfonso Martínez Piovanetti, PHG planteó que MSO le notificó el 9 de marzo pasado que le cancelaría el contrato de proveedor de servicios efectivo el 8 de mayo. PHG opera desde 2009 y tiene un contrato con MSO desde 2009 que llevaba varios años en renovación automática. Entre otras cosas, PHG pide al tribunal que ordene a MSO mantener la relación contractual porque sería ilegal que los pacientes de Medicare Advantage se queden sin los servicios médicos que recibían en esa instalación sin haber justa causa para la cancelación, como alegan que no la hay.

“[L]a mayoría de los pacientes del hospital son adultos mayores, residentes de todo Puerto Rico, con condiciones tales como diabetes, hipertensión, insuficiencia renal y otras condiciones médicas del sistema circulatorio que producen úlceras y afectan las extremidades del paciente”, explica PHG en su reclamación al precisar que MSO es la aseguradora del 30% de los pacientes a los que sirven, lo cual representa $504,417.79 mensuales en ingresos para el hospital.

“[E]n violación a las leyes de Medicare y del Comisionado de Seguros, los demandados, a través de una afiliada denominada InHealth Management, han enviado a personal de enfermería, no médicos, a auditar las hospitalizaciones y tratamientos ofrecidos por el hospital, para determinar, sin criterio médico calificado, que los tratamientos no son adecuados y desautorizando sus pagos”, apunta PHG al resaltar que esto pone en riesgo la salud de los pacientes porque “interfiere adversamente con la relación médico-paciente y con el tratamiento médico”. InHealth Management también está demandada.

Por su parte, en una moción de desestimación, MSO riposta concentrándose en un punto, que el contrato obliga a resolver disputas mediante arbitraje y no mediante reclamaciones en el tribunal. De hecho, hay un arbitraje (un proceso para resolver controversias de manera privada y fuera del tribunal) activado, pero PHG no ha llevado a ese foro todos los argumentos que llevó al tribunal, según dijo MSO al juez.

“[P]rocede que este Honorable Tribunal desestime este caso en su totalidad, para que sea el árbitro de la AAA (American Arbitration Association) quien atienda las controversias presentadas en la demanda, cuando PHG tenga a bien presentarlas ante la AAA, tal y como el Hospital admite que lo requiere el Contrato”, adujo MSO en su moción.

El hospital acepta en su demanda que ha recurrido a arbitraje antes por “controversias entre las partes en torno a los pagos efectuados por MSO” y que la cancelación del contrato está motivada también por haber recurrido a arbitraje para dirimir las diferencias sobre las deudas.

“En varias reuniones y conversaciones entre oficiales y/o representantes de las partes, los representantes de MSO se quejaron de que se les hubiese sometido a arbitraje, insinuando que eso podría afectar la naturaleza de su relación contractual”, dijo el hospital, que mantiene una pugna con MSO por unos $1,086,000 en pagos no satisfechos.

Además de la demanda, PHG inició querella en la Oficina del Comisionado de Seguros, por incumplimiento a la Ley de Pago Puntual y otras disposiciones del Código de Seguros. En el caso de HIMA, esa oficina falló a favor de Triple S por reclamaciones similares de incumplimiento a la Ley de Pago Puntual.

Vea:

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