El tribunal superior encontró que la aseguradora no cumplió con regulaciones federales cuando suspendió su contrato con el sistema de hospitales HIMA San Pablo.

El Tribunal de Primera Instancia emitió una sentencia dividida en la controversia entre el sistema hospitalario HIMA San Pablo y la aseguradora Triple S determinando que esta tiene que mantenerle a los hospitales el contrato para sus beneficiarios Medicare Advantage, pero puede suspenderlo para los beneficiarios del plan comercial.

De esta manera, el juez Anthony Cuevas Ramos resolvió la demanda sometida el 23 de mayo pasado mediante la que Centro Médico del Turabo, Inc. (CMT) impugnó la notificación de Triple S de que no renovarían el contrato de servicios que venció el 31 de mayo y que tenía una disposición de renovación automática, si la aseguradora no notificaba lo contrario. Las partes habían tenido contrato de servicios vigente por 31 años.

En su demanda, y en una vista posterior que celebró el juez, CMT hizo alegaciones de que la actuación de la aseguradora era ilegal porque respondía a una represalia, debido a que el grupo hospitalario impugnó ante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el proceso interno de revisión de reclamaciones en el que tienen pendiente reclamaciones por $25 millones que remontan a los años 2018 a 2022. La OCS emitió una multa de $50,000 contra la aseguradora por las deficiencias de ese proceso interno de revisión.

Pero, en su sentencia, Cuevas Ramos no entró en ninguna de esas alegaciones y solo resolvió que Triple S podía notificar la no renovación del contrato en su plan comercial porque el acuerdo no tiene requisitos particulares para esa decisión. Pero no podía dejar sin efecto el contrato del plan Medicare Advantage como lo hizo porque no cumplió con regulaciones federales y el mismo contrato decía que sus términos estaban sujetos a lo que establecieran las regulaciones federales.

Por tanto, los beneficiarios del plan comercial siguen sin la alternativa de utilizar las instalaciones y servicios de HIMA, pero los de Medicare Advantage pueden seguir utilizándolas, por lo menos hasta que la aseguradora cumpla con el proceso que dispone la reglamentación federal para dejar sin efecto el contrato.

Según las alegaciones de CMT en su demanda, la decisión de Triple S impacta concretamente sus hospitales en Caguas, Humacao, Bayamón y Fajardo, pero tiene efecto particularmente perjudicial al área este, a la que sirven tres de los hospitales y que, según el demandante, no tiene otros hospitales que puedan absorber esa población de pacientes que atendían ellos.

Como único punto de defensa, Triple S resaltó al tribunal que una ley a la que recurría CMT había sido declarada inconstitucional por el Tribunal de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico, pero el juez observó y razonó que lo que había dicho ese foro era que no aplicaba en tanto y en cuanto había reglamentación federal que ocupaba el campo y fue precisamente esa regulación federal la que la aseguradora no cumplió con la forma en que notificó la no renovación para efectos de los pacientes de Medicare.

“Nos resulta claro, luego de analizar la Exposición de Motivos de la Ley Núm. 90, que la Asamblea Legislativa buscaba proteger a los beneficiarios del plan de Medicare Advantage de que las aseguradoras de ese plan no actuaran como requerían las leyes federales. Es una ley diseñada para no permitirle a las aseguradoras de Medicare Advantage actuar caprichosamente. Es por tal razón que el Tribunal de Distrito Federal para el Distrito de Puerto Rico determinó que la Ley Núm. 90 estaba violentando la Cláusula de Supremacía de la Constitución de los Estados Unidos. Según el Tribunal de Distrito Federal, el Congreso aprobó la Ley del Seguro Social, la cual incluye el programa de Medicare Advantage, y ocupó el campo de todo lo que tenga que ver con leyes o regulaciones estatales que tengan que ver con planes de Medicare Advantage ofrecidos por organizaciones de Medicare Advantage, excepto por asuntos de licenciatura y solvencia”, explicó el juez.

“Al tratarse de una protección sólo para beneficiarios y proveedores de Medicare Advantage, debemos concluir que Triple S no puede afectar la relación contractual entre estos y los proveedores, en este caso hospital, en cuanto a aquellos beneficiarios del plan de Medicare Advantage. Ahora bien, nada de lo anterior le aplica a la relación contractual entre Triple S y Hospitales HIMA, y los servicios a las personas que no son beneficiarias de Medicare Advantage”, concluyó.

El caso ahora pasa a una sala regular para dilucidar los otros argumentos de la demanda, a menos que alguna de las partes apele esta sentencia y pida paralización de su efecto al Tribunal de Apelaciones.

Para leer la sentencia, pulse aquí.

Vea:

Triple S responde a medias la petición de HIMA para evitar fin de contrato

Gobierno multa a Triple S por proceso “nefasto” que atrasa pago a proveedores