La Oficina del Comisionado de Seguros determinó que un proceso de apelación interna que la aseguradora instauró para procesar las reclamaciones de proveedores médicos viola la ley.

La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) impuso una multa de $50,000 a la aseguradora Triple S Salud, Inc. por condicionar el pago de reclamaciones de sus proveedores a que cumplan con un proceso de apelación interno “nefasto” que viola la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud, incluida en el Código de Seguros, y el reglamento de ese mismo código.

La multa fue notificada el viernes pasado, mientras sigue vigente una controversia judicial que inició Centro Médico del Turabo, Inc. (CMT), operadores de los hospitales HIMA San Pablo, para evitar que entre en vigor el aviso de la aseguradora de que no le renovaría el contrato que tienen hace 30 años como proveedor, tanto para sus clientes de Medicare Advantage como para los clientes de la póliza comercial de Triple S.

La no renovación entró en vigor el jueves sin que el tribunal emitiera su decisión, lo que llevó a que la aseguradora planteara que ya no había remedio que conceder a CMT, mientras que los operadores de los hospitales ripostaron que seguía vigente por la ilegalidad de las causas que llevaron a la no renovación y por el efecto que la misma tiene sobre los pacientes.

En su reclamación al tribunal, que fue objeto de una vista el martes pasado, CMT plantea que la aseguradora decidió no renovarle contrato como represalia precisamente por la querella que le habían sometido en la OCS en noviembre para impugnar el “Foro Apelativo Administrativo” (FAA) que diseñó Triple S. CMT indicó al tribunal que tiene $25 millones en reclamaciones, que van desde 2018 a 2022, pendientes de tramite dentro del proceso de apelación interna que Triple S diseñó. Sobre esto, CMT tomó dos acciones: se querelló en la OCS y sometió las reclamaciones también por la vía judicial.

El FAA fue el objeto de la multa notificada el viernes por $50,000, la cantidad más alta que se le permite al Comisionado de Seguros. La multa cubre el procesamiento de 3,186 líneas de servicios prestados por HIMA a los asegurados de Triple S solo entre 2018 y 2020, El documento no revela el valor monetario de esas reclamaciones, pero HIMA disputa reclamaciones de $25 millones por cinco años.

En la vista, Triple S no hizo alusión a la querella en la OCS y se limitó a decir que las reclamaciones de pago están sometidas en foros en los que seguirán su curso. Tras la publicación de esta historia el lunes, Triple S sometió una moción al tribunal indicando que la resolución de la OCS no era final y que se proponían pedir una vista al regulador.

Aunque la multa de la OCS ocurre en el contexto de una querella que sometió HIMA, se trata del mismo proceso de apelación interna al que la aseguradora somete a todos sus proveedores, sean hospitales, médicos o laboratorios. Incluso, como parte de la sanción, la OCS también emitió un cese y desista que obligaría a Triple S a suspender esta práctica y le dio 20 días para que “atempere sus procesos de trámite de reclamaciones de proveedores a los términos de la Ley de Pago Puntual y la Regla 73 del Reglamento del Código de Seguros” y para que presente prueba de ello.

Según la resolución de la OCS, el FAA obliga a que los proveedores de Triple S primero tengan que pasar por un “proceso de ajuste” de la reclamación y luego un “proceso de reconsideración” que está a cargo de los mismos ejecutivos de la aseguradora, para entonces poder quedar autorizado a pasar a un “comité de querella de Pago Puntual”. Pasar por este comité es, a su vez, requisito para que el proveedor pueda elevar su queja a la OCS.

“[L]a Ley de Pago Puntual no establece procesos ulteriores para que el proveedor participante continúe sometiendo una y otra vez su reclamación al Asegurador, luego de que éste haya recibido del proveedor participante la información o documentación adicional requerida, en respuesta a la notificación de objeción para que la reclamación pueda ser procesada”, indicó en su resolución el comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, al subrayar que ni la ley ni el reglamento de Seguros “establecen procesos adicionales para resometimiento de reclamaciones ante el Asegurador ni para solicitudes de reconsideración asociados a pagos por servicios prestados que sean denegados o parcialmente pagados por un asegurador”.

“[Triple S], al someter al proveedor participante a los llamados ‘mecanismos operacionales’ de proceso de ‘ajuste’ y el proceso de ‘reconsideración’ dispuesto por éste, retrasa el tiempo que tiene éste para acudir al proceso administrativo interno de querellas de Pago Puntual del asegurador, necesario para poder presentar una solicitud de intervención de pago puntual ante la OCS, con el nefasto efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la Ley de Pago Puntual y la Regla 73”, añadió al describir la conducta ilegal de la aseguradora, que también participa en el plan de salud público.

Ya el 3 de marzo pasado, la OCS había impuesto a Triple S otra multa de $5,000 por negarse a entregar información que el regulador le solicitó como parte de la consideración de esta querella de CMT.

Para la resolución de la OCS, pulse aquí.

Vea:

Triple S responde a medias la petición de HIMA para evitar fin de contrato