Se estima que el sobrepago pudo haber sido de casi $60 millones en 2017, pero los señalamientos no tienen que ver con el servicio a sus asegurados.

Una auditoría de la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud federal (HHS) concluyó que la aseguradora MMM Healthcare LLC (MMM) cobró al menos $59 millones de más en el 2017 al someter códigos para diagnósticos que no estaban sustentados en el expediente de los pacientes o que eran más severos que las condiciones reales.

No todos los códigos incorrectos llevaban a pagos de más, también hubo códigos que llevaron a pagos de menos, pero esa suma y resta ya está contemplada en el estimado de $59 millones. Las fallas detectadas no incluyen tratamientos incorrectos para los pacientes. Se trata de un trámite que solo afecta lo que el gobierno federal paga a la aseguradora.

La auditoría provee algunos ejemplos de los errores detectados. En uno se sometió un código asociado al cáncer del pulmón, pero el expediente médico no tenía ningún fundamento que llevara a ese diagnóstico, provocando que el gobierno pagara de más en ese caso $460 mensual o $5,520 anual. En otro, el diagnóstico era de infarto, pero lo que estaba en el récord era angina, una condición menos severa, por lo que el sobrepago fue de $188 mensual o $2,256 anual. En un tercer caso, MMM no sometió un diagnóstico de hipertensión y fallo cardíaco, lo que llevó a que se pagaran de menos $298 mensual o $3,576 anual.

Los $59 millones son una proyección de lo que se pagó de más en 2017 por códigos equivocados. Pero el detalle de los casos identificados que son la base de la proyección, hubo $180,974 en pagos de más y $15,662 en pagos de menos. La diferencia neta entre lo pagado de más y lo pagado de menos son $165,312. Una regla federal que aplica a esta auditoría no permite que el gobierno inicie acciones para recuperar el dinero basado en la proyección, por lo que la recomendación a HHS es que le cobre a la aseguradora $165,312.

Los pagos de más fueron identificados en 87 de 200 expedientes de asegurados incluidos en la muestra de la auditoría. Para el año que cubre la auditoría, 2017, MMM tenía 204,000 asegurados por los que el gobierno les pagó $1,400 millones para la cobertura de servicios en el plan Medicare Advantage (MA). MMM es propiedad de Anthem, Inc. desde 2021.

MMM conoce los resultados de la auditoría desde julio de 2022 y los rechazaron alegando que la metodología estaba prejuiciada para identificar en la muestra más sobrepagos. La aseguradora inició un proceso de discusión con el OIG que llevó a que se ajustaran levemente los estimados, pero no a retirar los señalamientos de que tienen que mejorar sus sistemas internos. Los auditores defendieron su metodología y subrayaron que sus estimados resultan después de aplicar criterios conservadores que llevan a una proyección de cobro en exceso que es más baja que la cantidad real.

Según se explica en el documento, los pagos a aseguradoras del MA tienen dos componentes. Uno es el base y ese se determina mediante subastas que las aseguradoras someten con la cantidad que necesitarían para dar cobertura a un paciente promedio. A ese componente se le suma un segundo basado en un ajuste de riesgo. Este ajuste surge cuando las aseguradoras someten los códigos de diagnósticos sobre las condiciones de sus asegurados. A mayores códigos de condiciones severas, más alto el pago para que se puedan cubrir los gastos asociados al uso más intensivo de recursos médicos para atender esas condiciones. La suma de ambos componentes es lo que el gobierno le paga por adelantado cada mes a la aseguradora para cubrir servicios.

“Estos pagos no se ajustan para reflejar los costos reales en los que las aseguradoras incurrieron para proveer beneficios y servicios. Por tanto, las organizaciones MA o van a tener ganancias si sus costos reales de proveer cubierta son menos que los pagos, o van a incurrir en pérdidas si sus costos exceden los pagos”, añade el documento.

“Nos mantenemos firmes en nuestro compromiso de garantizar que nuestros procedimientos y prácticas cumplan con los más altos estándares de la industria y los requerimientos de las leyes y regulaciones aplicables”, dijo la aseguradora en una reacción escrita.

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