La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) formalizó una multa de $50,000 contra la aseguradora y le ordenó revisar el proceso que usan para revisar facturas de los proveedores médicos.

La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) formalizó la multa de $50,000 que adelantó en junio pasado contra la aseguradora Triple S y le ordenó suspender inmediatamente el proceso interno que instauraron para hacer las revisiones de las facturas de los proveedores médicos, el cual el propio regulador calificó como “nefasto”.

La querella que resolvió la OCS tiene que ver con facturas del Centro Médico del Turabo, Inc. (CMT), los operadores de los hospitales HIMA San Pablo que recurrieron a la protección de la Ley de Quiebras recientemente, pero las determinaciones impactan a toda la industria de salud porque el proceso que la aseguradora aplicó con CMT era el que usaba con los demás hospitales, médicos, laboratorios y otros proveedores de servicios médicos.

Tan solo en el caso de CMT, la aseguradora tiene 3,186 reclamaciones pendientes de resolver. En total, las reclamaciones de CMT a la aseguradora entre 2018 y 2023 suman $27.2 millones. En un caso relacionado, CMT recurrió al tribunal alegando que la aseguradora les canceló el contrato con sus hospitales como represalia a la reclamación de estas facturas atrasadas en la OCS. El tribunal ordenó que no podía cancelar la parte Medicare de los contratos, aunque quedó sin efecto la parte del contrato que cubre a los clientes privados de la aseguradora. Esa controversia tiene una vista oral señalada en el Tribunal de Apelaciones el 31 de agosto.

“El Mecanismo de Resolución de Disputas creado por la Aseguradora violenta y dilata los términos establecidos en la Ley para el Pago Puntual que poseen las Aseguradoras para resolver las querellas internamente como requisito para presentar una solicitud de intervención de pago puntual ante la OCS”, concluyó el comisionado Alexander Adams Vega en su resolución del 17 de agosto en la que, además de la multa, impone un plazo de 20 días para que Triple S “atempere sus procesos de trámites de reclamaciones de proveedores a los términos de la Ley de Pago Puntual y de la Regla 73 del Reglamento del Código de Seguros”.

Otra determinación de violación a la ley es que Triple S limitaba las querellas bajo la Ley de Pago Puntual a seis circunstancias, pero la ley no impone ninguna limitación a las querellas que se pueden considerar.

En su querella de junio pasado, la OCS había planteado que “[Triple S], al someter al proveedor participante a los llamados ‘mecanismos operacionales’ de proceso de ‘ajuste’ y el proceso de ‘reconsideración’ dispuesto por éste, retrasa el tiempo que tiene éste para acudir al proceso administrativo interno de querellas de Pago Puntual del asegurador, necesario para poder presentar una solicitud de intervención de pago puntual ante la OCS, con el nefasto efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la Ley de Pago Puntual y la Regla 73”.

Mediante su vicepresidenta de Asuntos Legales, licenciada Frances Cifuentes, la aseguradora dijo que su equipo legal “está evaluando la resolución para determinar los próximos pasos a seguir”.

Para la resolución de la OCS, pulse aquí.

Vea:

Ordenan a Triple S mantener servicios Medicare en hospitales HIMA