Un informe del inspector del Departamento de Salud federal encontró que al menos el 13% de las denegatorias, incluyendo emitidas en Puerto Rico, eran indebidas.

La Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud federal pidió cambios en la supervisión de los planes Medicar Advantage (MA) después de una auditoría en la que concluyeron que deniegan servicios indebidamente a sus beneficiarios.

La evaluación se hizo revisando casos de los 15 planes con mayor matrícula en los Estados Unidos para la primera semana de junio de 2019. Cuatro de esos planes tenían operaciones en Puerto Rico para ese año o las tienen ahora: UnitedHealth Group, Humana, Anthem (que adquirió el plan MMM en 2021) y Medical Card System (MCS), quien es el único en la auditoría que opera solo en la isla. NotiCel pidió reacción a MCS, pero indicaron que necesitaban revisar el informe del OIG antes de emitirla.

La evaluación del OIG provee algunos ejemplos de la conducta que critican, pero los ejemplos no están identificados en cuanto al paciente ni el plan o jurisdicción en la que ocurrieron.

El informe se concentra en dos aspectos de la operación de los planes MA. El primero es la capacidad que tienen de intervenir en la prestación de servicios entre el médico y el paciente mediante la necesidad de obtener su preautorización para ciertos tratamientos y servicios. Esto se realiza a través de un personal clínico que trabaja para el plan y que tiene esa autoridad de aprobar o denegar. El otro aspecto fue el pago a los proveedores de servicios.

En el proceso de evaluación de solicitudes, el informe encontró que se aplicaban criterios clínicos que no están requeridos por Medicare y decían que no les habían sometido suficiente documentación cuando, en realidad, el récord tenía documentación suficiente para tomar la decisión.

Las denegatorias injustificadas alcanzaron el 13% de los casos evaluados, mientras que el 18% de los pagos denegados a proveedores cumplían con todos los requisitos de Medicare. Para contexto, el OIG consigna que, en general, los planes deniegan el 5% de las solicitudes de servicio y el 9.5% de los pagos a proveedores.

En Puerto Rico, la exgobernadora Wanda Vázquez Garced convirtió en ley regulaciones sobre los pagos a los proveedores (Ley 138 de 2020) y para prohibir que el criterio médico sea alterado en el despacho del medicamentos. Ambas están actualmente impugnadas en el Tribunal Federal por los planes agrupados bajo la Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico, Inc.

La isla es la jurisdicción de mayor penetración de los MA en todo Estados Unidos, con 80% de los pacientes elegibles matriculados en un plan MA cuando en otras jurisdicciones es cerca del 50%, según un análisis de Kaiser Family Foundation.

El OIG señala que el modelo económico de los MA, que reciben un pago fijo del gobierno federal por cada paciente que se matricule, provee incentivos para denegar servicios porque un servicio denegado implica más ganancia. También señaló que las personas elegibles para Medicare que optan por un plan MA pueden estar exponiéndose a dilaciones y denegatorias de servicios que no enfrentarían bajo el Medicare regular.

Algunos de los ejemplos que provee el OIG son: aplicar límites de uso de aparatos médicos que no existen en la cobertura de Medicare; denegar diagnóstico por imágenes digitales (MRI) requiriendo que se usen primero servicios más básicos que son improcedentes (como el rayos x); denegar transferencia a instalaciones de cuidado médico por determinar que las necesidades del paciente se pueden cumplir en una instalación más barata; denegar inyecciones por aplicar incorrectamente requisitos de Medicare; aplicar mal los límites de utilización; y, en uno de los casos, dilatar un 'CT scan' a un paciente de cáncer por cinco semanas cuando estaba justificado desde el principio.

"Nuestra revisión de los expedientes determino que los MA en ocasiones dilataron o denegaron a los beneficiarios acceso a los servicios, aun cuando las solicitudes cumplían con las reglas de cobertura de Medicare. Los MA también denegaron pagos a proveedores por servicios que cumplían tanto las reglas de cobertura de Medicare como las reglas de facturación. Denegar solicitudes que cumplen las reglas de cobertura pueden prevenir o dilatar que los beneficiarios reciban el cuidado médico necesario y puede pesar a los proveedores. Aunque algunas de las denegatorias que revisamos luego fueron revertidas por los planes, las dilaciones innecesarias y los pasos adicionales pueden crear un peso administrativo para los beneficiarios, proveedores y los planes", argumentó el OIG.

"Las denegatorias pueden dilatar o prevenir acceso de los beneficiarios a cuidado medico necesario; llevar a que los beneficiarios paguen de su bolsillo servicios que están cubiertos en Medicare; 0 crear cargas administrativas para los beneficiarios que escogen apelar las denegatorias. Estas denegatorias pueden ser particularmente dañinas para beneficiarios que no pueden pagar directamente por servicios y para beneficiarios gravemente enfermos que pueden sufrir consecuencias de salud negativas por servicio denegado o dilatado", añadió.

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