Por tres años consecutivos, los planes fallaron en cumplir con el requisito de usar por lo menos el 85% de su ingreso en cuidados al paciente.

Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés), el regulador de los servicios de salud financiados con fondos federales, le prohibió a los planes Medicare Advantage de MMM y Triple S afiliar a más paciente para el próximo año, una sanción que responde a su incumplimiento del concepto “Medical Loss Ratio” (MLR).

Este concepto se traduce a que las aseguradoras están obligadas a gastar por lo menos 85% de sus ingresos en servicios y cuidados al paciente y solo el 15% a ganancia y otros gastos de administración. Se trata de una regla introducida en 2010 como parte de la reforma de Obamacare.

Según CMS, que a su vez se basa en datos provistos por las aseguradoras, Triple S tuvo MLR de 84.7% en 2018, 79.7% en 2019, y 73.6% en 2020. Mientras, MMM arrojó un MLR de 80.7% en 2018, 82.4% en 2019 y 77% en 2020.

La sanción del 2 de septiembre que prohíbe sumar afiliados puede ocurrir a discreción de CMS en el segundo o tercer año consecutivo en que las aseguradoras incumplan con la proporción indicada. Pero en el quinto año consecutivo de incumplimiento, viene una cancelación obligatoria del contrato, lo que las sacaría completamente del mercado y forzaría a que sus afiliados se muevan a otros planes.

Con la sanción actual, los afiliados de cada plan no se afectan ni tienen que cambiar de plan obligatoriamente. Lo que ocurre es que, cualquier persona que quiera cambiar de plan en el periodo anual de elección que corre del próximo 15 de octubre al 7 de diciembre no va a encontrar a MMM ni a Triple S entre sus opciones porque esos planes no pueden añadir afiliados para el año 2022.

El mercado de planes Medicare Advantage en Puerto Rico abarca a unos 601,000 afiliados, lo cual lo convierte en el octavo más grande de Estados Unidos. A nivel de toda la industria, hay una discusión sobre si el año 2020 debe contar para efectos del cumplimiento con el MLR debido a que, por motivo de la pandemia, la conducta general de los afiliados fue la de posponer el cuidado médico para quedarse en sus casas en cumplimiento con las órdenes de distanciamiento. La pandemia afectó principalmente al renglón demográfico de adultos mayores que son también el mismo renglón que se afilia a los planes Medicare Advantage.

En respuesta a la publicación de esta nota, MMM publicó la siguiente reacción:

“La prioridad principal de MMM Healthcare es la salud y el bienestar de nuestros afiliados. Es importante señalar que esta acción de CMS no afecta a los afiliados que actualmente están inscritos en el MMM ELA Advantage EGWP-PPO. Estos afiliados podrán permanecer en su plan actual de Medicare Advantage para 2022 y los beneficios de su plan de salud no cambiarán como resultado de la acción de CMS. Al momento, dicha cubierta solo incluye 1,200 retirados de ELA. Asimismo, la acción de CMS en este contrato no afecta a ninguno de los otros contratos de Medicare Advantage de MMM Healthcare. MMM Healthcare continuará invirtiendo en nuestros planes de salud para asegurar que nuestros afiliados puedan tener acceso a servicios de salud de alta calidad. También trabajaremos con CMS para abordar sus preocupaciones. Los afiliados que tengan preguntas al respecto pueden llamar al número de servicios para afiliados que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación.”

Para ver la sanción a MMM, pulse aquí.

Para ver la sanción a Triple S, pulse aquí.