El Center for Medicare & Medicaid Services (CMS), la entidad del gobierno federal que regula a los planes médicos que reciben fondos federales bajo esos dos programas multó a la aseguradora Triple-S por fallas en el manejo de su plan Medicare que pudieron haber afectado a los beneficiarios.

Según copia de la comunicación de CMS en poder de NotiCel, con fecha del 28 de febrero de 2020, la multa deriva de dos tipos de violación a la ley federal sobre administración de medicamentos recetados y sumó $329,872.

"La responsabilidad primaria de una organización MA-PD (Medicare Advantage-Prescription Drug) es proveer a los beneficiarios de Medicare con servicios médicos y beneficios de medicamentos recetados de acuerdo a requisitos de Medicare. CMS ha determinado que Triple-S falló en cumplir con esa responsabilidad", dice la carta de John A. Scott, director interino del grupo de CMS que fiscaliza las partes C y D de Medicare.

CMS hizo una auditoría del 29 de julio de 2019 al 16 de agosto de 2019 y encontró fallas que eran "sistémicas y afectaron adversamente, o tenían el potencial sustancial de afectar adversamente a los beneficiarios". "Los beneficiarios experimentaron, o probablemente experimentaron, dilaciones o denegatorias de acceso a los beneficios, más costos de su bolsillo y/o derechos inadecuados para querellarse y apelar", sostuvieron.

Las dos fallas fueron:

1) Rechazar medicamentos para sus beneficiarios de manera inadecuada, lo cual pudo provocar dilación, denegatorias indebidas o costos mayores para estos beneficiarios.

2) Fallar en la notificación a beneficiarios sobre los resultados de sus quejas y fallar en reembolsar a los beneficiarios dentro de 60 días desde la fecha en que recibió la solicitud de reembolso.

Triple-S añadió 8,200 nuevos miembros en su plan Medicare Advantage al 3 de enero de 2020, lo cual implica un crecimiento de 16% en su membresía y representa un dominio del 23% del mercado de Medicare Advantage en la isla.

Reacciona Triple-S

A pesar de los hallazgos, la aseguradora indicó que "las áreas de mejoras fueron sobre tiempos de respuesta, no por falta en proveer servicios a sus afiliados".

Añadió que las acciones, en su mayoría, "fueron por servicios subcontratados en los cuales debió mejorar el tiempo de respuesta".

"Las deficiencias ya habían sido identificadas y atendidas por la empresa incluyendo que se comunicaron de manera proactiva con los afiliados identificados para asegurar que sus necesidades estaban atendidas", dijeron.

Recalcaron que la misma entidad, CMS, recientemente les otorgó 4 estrellas de un total de 5 del sistema para la evaluación de calidad de servicios para afiliados de Medicare Advantage.

La multa, sin embargo, advierte que los señalamientos pueden tomarse en cuenta en la evaluación de su desempeño.

No aseguran que mantendrán su división de Propiedad

La comunicación de CMS ocurre a la vez que la aseguradora realizó su informe trimestral al mercado financiero, en donde la interrogante principal es cómo manejarán las reclamaciones pendientes en su división de Propiedad por los huracanes Irma y María y ahora por los terremotos de enero.

Sobre el terremoto indicaron que el impacto total que esperan tener en su negocio por las reclamaciones de los sismos es $8.5 millones. No detallaron cantidad de reclamaciones.

En cuanto a las reclamaciones de los huracanes, no indicaron un número actualizado del monto al que ascienden las que están pendientes, pero dijeron que tienen 407 reclamaciones judiciales relacionadas a los huracanes que todavía no se han resuelto.

Roberto García, presidente de Triple-S Management, no fue categórico a una pregunta sobre si venderán la división de seguros de propiedad.

"Siempre mantendremos las opciones abiertas y eso es un diálogo continuo con nuestra Junta de Directores y una consideración estratégica que siempre hemos tenido sobre la mesa", dijo a la vez que declaró que la empresa mantendrá énfasis en sus líneas de negocio de cuidado médico.

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