La Administración García Padilla, que ya se había movido activamente para dejar a los puertorriqueños fuera del llamado Obamacare federal, acaba de someter una pieza legislativa que ofrece a las aseguradoras una forma de zafarse completamente de lo poco que aplicaba en Puerto Rico de dicha reforma de salud federal.

La medida aparece justamente cuando, según la propia Comisionada de Seguros, los requisitos de Obamacare que aplicaban a Puerto Rico supuestamente le causaron una pérdida global de $70 millones a las aseguradoras del país.

Si el Proyecto de la Cámara 2413 se convierte en ley, las aseguradoras ya no enfrentarán la exigencia de Obamacare de brindar en sus cubiertas un conjunto de beneficios esenciales. En vez, se les crea la oportunidad de desarollar una cubierta 'alterna' que no tendrá todos los beneficios que dicta la reforma federal.

El especialista en políticas públicas de salud, Ibrahim Pérez, argumentó a NotiCel que esta movida de eliminar el requerimiento de los 10 beneficios esenciales es más para beneficiar a las compañías de seguro que a los propios beneficiarios, pues al final estos solo tendrán una cubierta que prácticamente 'no sirve'.

Por su parte, el presidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos, Inc., José Sánchez, coincidió con Pérez de que el Proyecto de la Cámara 2413 beneficia a las aseguradoras, pero perjudica a los suscriptores individuales y a las PYMES.

Sánchez resalta que la medida elimina las cortapisas que había en la Ley 69 del 2013, para que las compañías pudieran subir las tarifas de algunas de sus cubiertas. Al momento, la medida está a la espera porque la Comisión de Salud de la Cámara efectúe una vista pública.

La comisionada de Seguros, Ángela Weyne, indicó que a diciembre de 2014 las organizaciones de servicios de salud reportaron una pérdida global de $70 millones, la que en parte se asocia al requerimiento de los 10 beneficios esenciales y otras razones son los cambios en el programa Medicare Advantage.

El Proyecto les permitirá a las compañías de seguro ofrecer dos tipos de planes. Uno de ellos se denomina como Planes Médicos de Beneficios Esenciales, que provee lo establecido en Obamacare. Entre estos beneficios están los servicios ambulatorios, los servicios de emergencia, las hospitalizaciones, los servicios de maternidad y cuidado a niños recién nacidos, los servicios de salud mental y/o abuso de sustancias controladas, los servicios de laboratorio, la cubierta de medicamentos recetados, los servicios y aparatos de rehabilitación, los servicios preventivos y manejo de enfermedades crónicas, y los servicios pediátricos (incluyendo dental y de visión).

Mientras la otra opción que le permitirían ofrecer a las compañías de seguros son los Planes Médicos Alternativos, que de acuerdo a la pieza legislativa la 'cubierta no tiene que incluir todos y cada uno de los beneficios esenciales de salud, pero que permitirá que la ciudadanía tenga más flexibilidad a la hora de elegir su plan médico con la facultad para escoger planes menos en beneficios pero que resultarán ser menos costosos'. Bajo estos planes a las compañías se les da la potestad de imponer a sus afiliados límites anuales en los beneficios que cubran, incluyendo los beneficios esenciales.

No obstante, la Ley indica que tanto los Planes Médicos de Beneficios Esenciales como los Planes Médicos Alternativos tendrán que brindar servicios de cuidado preventivo a sus afiliados sin que estos tengan que compartir costos, ya sea por medio de copagos o deducibles. Además, los periodos de espera para recibir dichos servicios no pueden exceder de los 30 días.

A pesar de esto, Weyne dijo que difería de la percepción de Pérez y de Sánchez, pues argumenta que la medida fue radicada por su oficina para brindarles a los consumidores, entre ellos las personas no aseguradas, otras alternativas a un costo accesible.

Según Weyne, las compañías que brinden los Planes Médicos Alternativos se les requerirán ofrecer al menos dos de los beneficios esenciales y los servicios de cuidado preventivo.

De otro lado, con la medida se le concedería a las empresas estar exentas del requisito de rembolso a sus afiliados si 'en total (incluyendo planes médicos individuales y grupales), más del 80% de la prima recibida se utilizó para el pago de reclamaciones y para el mejoramiento de la calidad del cuidado de la salud'. Para lograr esa exención deberá cumplir con unos requisitos establecidos por la Oficina de la Comisionada de Seguros, en los que resalta que afronten pérdidas en un 80% o que de otorgar dichos reembolsos tendrían un menoscabo.

En ese sentido, Weyne sostuvo que la idea es que permitirle a las compañía que tengan una exención si al proveer el rembolso a sus afiliados entrarían en una 'situación económica precaria'.

Igualmente, la funcionaria destacó que al nivel de tarifas, el Proyecto está proponiendo una enmienda para 'eliminar la banda por edades'. Con este cambio, asegura que se distribuye la carga entre todos, para no afectar más a un grupo de edad en particular.

En otros aspectos, la medida está flexibilizando que productos las empresas pueden mercadear fuera del periodo de suscripción garantizada, que es desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre.

En esa misma línea, se les está prohibiendo a las compañías 'dar o proveer incentivos financieros para que un productor de seguros ofrezca o deje de ofrecer cualquiera de los planes médicos de la organización de seguros de salud o asegurador'.

Por otra parte, el estatuto se reafirma que estas entidades no pueden discriminar contra una persona por su condición de salud, nacionalidad, raza, género o edad. Ni pueden denegar a una persona de alguna cubierta por razón de embarazo u otras condiciones preexistentes.

También, la medida destaca que las compañías deberán emitir un aviso por escrito a sus afiliados para la cancelación del plan con treinta días de anticipación, el cual deberá especificar 'los fundamentos para la cancelación y apercibirá sobre los remedios disponibles para impugnar la determinación de la organización de seguros de salud o asegurador.

Algunos de estos cambios no se dan en el vacío sino que materializan la exclusión que hizo el Departamento de Salud Federal el pasado julio de 2014 sobre las disposiciones del Obamacare que debían cumplir los territorios. Dicha exclusión abarcaba que los planes tenían que aceptar a todos las personas que soliciten cubierta tanto en el mercado individual como grupal (pero pueden limitar el periodo de suscripción, si de lo contrario se afecta el mercado de seguros); que las tarifas solo se basen en factores como la edad, el uso del tabaco, la composición familiar y las zonas de calificación; que los planes médicos deben considerar a todas las personas inscritas en el mercado individual y grupal, y establecer un solo grupo de riesgo; y de seguir el proceso para la revisión anual de aumentos en las tarifas.

Igualmente, se les excluye del cumplimiento de la regla del 'Medical Loss Ratio' (que dispone que las aseguradoras deben notificar la proporción de las pérdidas incurridas más los gastos por ajuste de pérdidas, y las obliga a brindar un descuento a sus afiliados si gastan menos del 80% de los ingresos obtenidos por las primas de planes individuales, y menos de un 85% de los planes grupales en brindarles servicio directo o mejorar sus estándares de calidad); y el ofrecimiento de beneficios esenciales de salud dentro de la cubierta.

Actualmente el Gobierno se ha enfrascado en un cabildeo con el Gobierno Federal tratando de evitar un recorte en las primas a los planes Medicare Advantage para el próximo año. Pese a que la Administración de Seguros de Salud les debe dinero a los proveedores, La Fortaleza, los convocó a una reunión el pasado abril en la que les pidió una aportación para que el exsindicalista y miembro de la Junta de Gobierno de la Universidad de Puerto Rico (UPR), Dennis Rivera, cabildeara.