La Oficina del Comisionado de Seguros admitió que han perdido la confianza de los pacientes, que no la ven como su defensora.

Las aseguradoras de salud de la isla generan poco más de $500 millones anuales en ganancias con tácticas como la denegación de cubierta para tratamientos y medicinas, pero la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) recibe solo unas 70 quejas anuales contra estas.

El comisionado Alexander Adams Vega divulgó el dato el viernes durante su comparecencia en las vistas de transición de gobierno, durante la que también enfrentó preguntas sobre el peligro que todavía corre la acreditación de esa oficina por una ley que el gobernador Pedro Pierluisi Urrutia firmó con relación a la operación del Centro Internacional de Seguros (CIS).

“Hay un número alto de denegaciones, (pero) ese número alto de denegaciones no se traduce en querellas… no es representativo de la realidad existente de denegaciones de servicios médicos”, indicó el comisionado al precisar que la fiscalización de los planes médicos está fragmentada. La supervisión del plan público, Vital, está a cargo de la Administración de Seguros de Salud (ASES); la de los planes Advantage recae en la entidad federal Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS); y la de los planes comerciales, comúnmente llamado los privados, es la que tiene su oficina.

Hay una percepción equivocada de que los Advantage están en el sector de los planes privados, pero la realidad es que es un programa público que el gobierno federal ejecuta a través de aseguradoras privadas. Solo el 22% de la población realmente tiene una cobertura privada y este sector, que representa 660,000 asegurados, es el que genera apenas unas 70 querellas anuales ante la OCS. Más de la mitad de estas se resuelve a favor del asegurado, consignó el funcionario al defender que su oficina inició programas que le permiten una fiscalización más proactiva, sin esperar por querellas, pero los planes se han movido al tribunal para bloquear algunas de estas medidas. Por ejemplo, hay un pleito federal pendiente en el que los planes Advantage están tratando de evitar que la OCS los investigue y multe por cómo le pagan a los médicos y proveedores de servicio.

Mientras esto sucede, los planes de salud tienen ingresos brutos anuales por $14,000 millones y ganancias por unos $560 millones. Correspondiente al porciento de ese negocio que es público, la mayoría de ese ingreso son fondos federales.

Igual que los pacientes, los proveedores de salud tampoco generan muchas querellas contra los planes. En ese caso, según el comisionado, es porque los planes no han dudado en tomar represalia cancelando contratos a los proveedores quejosos. La discusión con Adams Vega ocurre en la misma semana en que el principal ejecutivo de la aseguradora UnitedHealthcare, Brian Thompson, fue asesinado a tiros mientras caminaba por Nueva York. La investigación de ese evento apunta hasta ahora a que el motivo sería la práctica de la aseguradora de denegar servicios médicos y optar por litigar contra sus asegurados, en vez de pagar reclamaciones.

“Nosotros tenemos que ganar más confianza en la población porque por muchos años la oficina no ha sido vista como el aliado en defensa del asegurado”, dijo el comisionado saliente.

Por otro lado, Adams Vega confirmó que la acreditación de la oficina con la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC en inglés) está en riesgo y que “se está suministrando información para evitar que se pierda”. Esto, porque esa entidad entiende que la Ley 49 de 2024 podría chocar con las reglas de la organización. Dicha ley tiene que ver con la operación del CIS, un concepto que aplica en la industria de seguros de manera similar a como aplica el concepto de las leyes que incentivan el establecimiento en la isla de bancos internacionales. El propósito es que el gobierno se beneficie de los ingresos fiscales que genera el establecimiento de esas organizaciones en la isla, pero estas no deben proveer servicios a clientes domésticos por la ficción jurídica de que son entidades “internacionales”.

Para leer los documentos de transición de la OCS, puede pulsar aquí.

Vea:

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