Mientras que la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) monitorea minuciosamente el proceso de rehabilitación ordenado por el Tribunal para devolverle la liquidez al plan de Medicare Advantage, Constellation Health, luego de una orden de liquidación arbitraria impugnada por el juez Pedro J. Polanco Bezares, una multa ascendente a $652,650 fue sometida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles) contra la compañía de seguros medicos Medical Card System (MCS) por fallas en el servicio a pacientes que utilizan estos servicios en violación a su contrato H5577.

Así lo muestra la notificación enviada por esa agencia federal, que administra los servicios de Medicare y Medicaid bajo la sombrilla del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal (HHS, por sus siglas en inglés), sobre la imposición de la multa civil dirigida a la atención de James P. O'Drobinak, director ejecutivo de MCS en Puerto Rico.

Según explica el documento, CMS determinó que MCS falló en proveerles a sus afiliados beneficios de acuerdo con los requerimientos de la agencia federal, cuya misión central es proveer a los subscriptores de Medicareservicios médicos y medicamentos prescritos bajo el marco de los requerimientos del Medicare y que, a su vez, provean a los suscriptores protección.

'CMS condujo una auditoría de todas las operaciones de MCS Medicare desde el primero de junio de 2015 hasta el 11 de junio de 2015. En el informe de auditoría del programa emitido en noviembre 6 de 2015, los auditores de CMS reportaron que MCS falló en cumplir con los requerimientos de Medicare relacionados a la administración de formularios y beneficios de la Parte D del Medicare, la organización y determinación de cobertura, apelaciones y quejas de la Parte C y Parte D, y el manejo de récords de la Parte C en violación al CFR 42, Parte 422, subpartes K y M; y el CFR 42, parte 423, subpartes C y M. La falla de MCS en estas áreas fueron sistemáticas y resultaron en que subscriptores del plan experimentaron dilaciones inapropiadas y denegación de beneficios de cobertura o un incremento en los costos adicionales', lee la notificación fechada al 2 de junio de 2016.

CMS identificó una violación en los formularios y la administración de los requerimientos de beneficios de la Parte D que resultó en el retraso y denegación de acceso a medicamentos elegibles para transición –suministro de 30 días de un medicamento que los planes de Medicare deben cubrir cuando el afiliado cambia de cobertura-, que en casos los obligó a los afiliados a incurrir en gastos innecesarios de sus propios bolsillos.

La notificación también señala fallas en la notificación a sus afiliados o sus suscriptores de decisiones con un plazo de 72 horas del recibo de solicitudes aceleradas de redeterminación que tuvieron como resultado que los afiliados experimentaran 'retrasos innecesarios' en recibir la notificación sobre decisiones relacionadas a su cobertura de medicamentos que requerían de reseñasexpeditas.

Asimismo, la auditoría mostró fallas en el proceso de notificacióna sus afiliadosen un término de siete días sobre decisiones que los afectarían en sus coberturas luego del recibo de solicitudes estándares para redeterminación y en el proceso para efectuar aprobaciones de exención al final del año de suscripción.

Otras faltas señaladas en el documento incluyen fallas en efectuar aprobaciones de exención al final del año de vida del plan, falla del Director Médico en asegurar la exactitud clínica de las decisiones de cobertura en instancias donde los proveedores contratados rutinariamente no respondieron a la petición de información adicional, determinaciones de cobertura clasificadas erróneamente, falla en la notificación a sus afiliados y sus proveedores de decisiones referentes a la cobertura dentro de un marco de 14 días luego de recibir la solicitud estándar de la determinación y fallas en identificar correctamente las quejas de los afiliados que incluyen quejas, determinaciones de organización y apelaciones.

Del mismo modo, CMS identificó violaciones en el ámbito del mantenimiento de récords, acceso a instalaciones, récords médicos y divulgación de requisitos de información relacionados a la Parte C de Medicare. Esto, según indica el informe de auditoría, resultó en que los afiliados a MCS experimentaran retrasos 'inapropiados' o denegación de atención y dispositivos médicos.

No obstante, se determinó que MCS tiene el derecho de solicitar un recurso apelativo a la determinación de CMS de acuerdo con el procedimiento establecido. MCS deberá remitir por escrito una petición para una audiencia con la Junta de Apelaciones Departamental dentro de un periodo de 60 días de calendario luego de haber recibido la notificación o en la fecha límite de agosto 2 de 2016.

De no cumplir con este proceso,la imposición de la multa será firme y final el 3 de agosto de 2016.

Por su parte, la Oficina de Prensa de MCS confirmó la auditoría realizada por CMS, que encontró algunas áreas en las que el plan tuvo la oportunidad de mejorar ciertos procesos operacionales y administrativos, pero aseguraron que ya se han tomado medidas para corregir el problema.

'Como resultado, a la compañía le fue impuesta una multa, la cual se encuentra en proceso de apelación. Sin embargo, se tomó acción de inmediato para atender cada uno de los hallazgos de la auditoría. MCS Advantage ya sometió un plan de acción a CMS el cual fue aceptado por ellos. El mismo presentó las estrategias para atender las recomendaciones y los hallazgos de la auditoría de CMS, los plazos establecidos para la implementación y los indicadores que actualmente estamos utilizando para identificar el éxito de la implementación. Hemos hecho todos los ajustes necesarios y continuaremos con nuestro compromiso de mejorar la salud de nuestros afiliados', indica la misiva enviada a NotiCel por correo electrónico.

'La situación no ha afectado el acceso de nuestros afiliados a los servicios médicos que necesitan. MCS Advantage se esfuerza por ofrecer a sus afiliados el mejor servicio posible, y ha trabajado rápidamente para corregir todos los hallazgos de la auditoría. Por lo tanto, confiamos en que estas áreas no representarán un obstáculo para nuestros afiliados al momento de acceder los servicios médicos que requieren', añade el comunicado.

Notificación para MCS_19973