Durante el proceso judicial donde la aseguradora de planes Medicare Advantage, Constellation Health, refutó exitosamente la orden de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) de clausurar la empresa por menoscabo financiero, más preguntas que respuestas afloraron tras el testimonio de las 12 personas que pasaron por el estrado frente al juez Pedro J. Polanco Bezares en la sala 803 del Tribunal de San Juan.

Testimonios como el del presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, Víctor Ramos, el director ejecutivo del hospital Auxilio Mutuo, Jorge Matta, y el del exsecretario del Departamento de Salud y actual presidente de la Junta de Directores de la Asociación de Hospitales, Jaime Rivera Dueño, pintaron un cuadro dantesco en la Isla si se liquidaba a la aseguradora y levantaron serias dudas sobre la integridad del trato de OCS a aseguradoras pequeñas en favor de las principales aseguradoras del País.

Uno de los galenos presentes durante todo el proceso -que comenzó el lunes, 18 de abril y culminó el miércoles, 20 con el fallo del Juez a favor de Constellation Health- y quien ha sido cesanteado como proveedor de dos principales aseguradoras, aseguró que la OCS y la comisionada Angela Weyne, han actuado de mala fe no solo con la aseguradora, y que ese organismo gubernamental está lejos de fiscalizar en favor del bienestar del interés público.

'El problema que estamos teniendo con estas aseguradoras, es que ellos son juez, juzgado y ejecutor. Nosotros no tenemos ninguna defensa por varias leyes federales, aparentemente anti monopolio, donde no podemos en ningún momento unirnos a protestar y cuestionar los pagos que ellos nos dan. La situación es tal que nos pueden botar o cesantear sin justa causa. Claro, la causa la sabemos los médicos solapadamente y es que a ellos (las grandes aseguradoras) no les conviene', aseguró el internista cuyo grueso de pacientes son personas de la Tercera Edad.

'Las aseguradoras no quieren eso, entonces el gran problema es que ahora nos están juzgando por las famosas estrellas de calidad, salvaguardándose de que estas son guías de Medicare. Supuestamente las aseguradoras dicen que son impuestas por Medicare, pero realmente los médicos no sabemos a quién creerle, porque cuando llamamos a CMS (Centers for Medicare Services) nos dicen que no se pueden meter en eso, que eso es de las aseguradoras. Pero ni siquiera nos dan las guías para nosotros poder saber si son de ellos o no para entonces nosotros saber cómo defendernos', explicó en referencia a los criterios utilizados por estas compañías para eliminar proveedores, en especial médicos que tratan pacientes de Medicare.

Entre abril y octubre de 2015, cuatro de los planes Medicare Advantage cancelaron el contrato de 700 médicos sin establecer ninguna justificación en las cartas de notificación, según informó en aquel momento el presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos.

Según los datos ofrecidos por el Colegio, solamente el año pasado MMM Healthcare despidió 250 médicos, en su mayoría de la región Este. Mientras que MCS terminó los contratos de otros 250 médicos, y Triple-S y Humana sacó 100 médicos cada una. Internistas, generalistas, y médicos de familia figuraban entre los doctores primarios cuyos contratos fueron cancelados.

El galeno, con práctica en la zona metropolitana, aseguró que estas compañías aseguradoras no tienen ningún interés por el bienestar de sus afiliados y señaló que estas tienen como rehén al sistema de salud en la Isla.

'Si les importaran los pacientes no pondrían esas trabas y no le estarían exigiendo al hospital que le demos de alta a pacientes que todavía no están estables. Entonces lo que hacen es que si ellos entienden que no tienen criterio para estar allí, no le pagan ni al médico ni al hospital', explicó a la vez que señaló que la impunidad con que operan las aseguradoras es consecuencia de los conflictos de interés que salpican a la Comisionada de Seguros.

Durante las vistas de confirmación de Weyne en el Senado en 2013, salieron a relucir potenciales conflictos de interés ya que la ahora funcionaria laboró en las compañías aseguradoras MMM y PMC, de quienes Constellation Health es competencia directa en el campo del Medicare.

Además, Weyne laboró en la organización de salud Aveta, que en 2011 incurrió en violaciones a las leyes que rigen el Medicare y que fue investigada por la División de Fraude Civil del Departamento de Justicia federal y la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Varias de las subsidiarias de Aveta en la Isa eran MMM y PMC Medicare Choice, entre otras. Weyne fue confirmada a pesar de la oposición de varios legisladores de minoría.

'Creo totalmente que la OCS favorece a las compañías grandes, en especial a MMM. La pregunta de los 64 mil chavitos es si la OCS audita con tanta insistencia a las aseguradoras grandes así como lo hace con las pequeñas. Yo te puedo decir que se hacen de la vista larga. Es un secreto a voces que la Comisionada de Seguros, trabajó con MMM. Eso todo el mundo lo sabe. De hecho lo mencionaron en sala durante la vista, que ella no podía estar presente porque sería un conflicto de interés porque trabajó con una aseguradora competencia de Constellation, pero, entonces, cómo no tiene el mismo conflicto de interés para emitir una liquidación?', cuestionó el médico internista.

'Cuando en noviembre esta señora se vaya, dónde tú crees que ella va a conseguir trabajo? Dónde tú crees que ella tendrá su plaza lista, esperando por ella? En triple MMM evidentemente. No hay que ser un genio para darse cuenta de qué está pasando', añadió.

El galeno aseguró además que el viernes, 15 de abril – día en que la OCS realizó un operativo sorpresa a las oficinas de Constellatio Health y clausuró sus operaciones- a eso de las 3:30 de la tarde, antes de que la noticia saliera a relucir en los medios, su asistente recibió una llamada de un contacto en MMM que advirtió del cierre ya que conocía que este es proveedor de Constellation Health.

'Cuando eso pasa el viernes, la que me lleva la facturación, a las 3:30 p.m. me dice que iban a liquidar a Constellation, antes de que saliera en la prensa. Le pregunto que cómo se enteró, y me indica que una amiga que tiene en MMM la llamó y se lo comunicó para ponerla en sobre aviso. Cómo MMM no va a estar detrás de esto si antes de que saliera a relucir a la luz pública, gerenciales de MMM ya sabían lo que iba a pasar? Weyne es la gatillera de MMM', sentenció.

Durante todo el proceso contra Constellation, NotiCel intentó sin éxito que la OCS contestara preguntas y alegaciones sobre sus ejecutorias.