Un informe del Medicaid Integrity Group (MIG), entidad adscrita a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles), demostró que la Administración de Seguros de Salud (ASES) carece de metodos de supervisión, y que prácticamente delegaron en dos aseguradoras el manejo del Plan de Salud del Gobierno (PSG) las tareas de identificar, investigar y referir los posibles casos de fraude y abuso.

El informe divulgado en enero 2012 también destaca el hecho de que estas entidades tampoco le consultaron a la agencia sobre ninguno de los casos identificados y no siempre hacían los referidos a las autoridades pertinentes. En resumen, el estudio arrojó que la Isla había incumplido con seis áreas de las regulaciones federales y señalaron ocho vulnerabilidades en la operación del Programa.

Desde el 2006, el gobierno federal recrudeció sus estrategias para combatir el fraude cometido por los proveedores y atacar el despilfarro de fondos dentro del programa Medicaid, y Puerto Rico no ha estado exento de señalamientos. Además, a finales de 2014, el Departamento de Salud federal, advirtió que aunque no se ha incurrido en gastos indebidos los fondos del 'Affordable Care Act' (ACA) pudieran agotarse antes de 2019, por lo que cualquier renovación tendrá que pasar por el cedazo del Congreso.

'Como parte del plan de acción correctiva en respuesta a la auditoría de 2008, la ASES desarrolló un conjunto de normas de política para todos los contratistas de cuidado administrado, que se les ha expedido en un documento denominado como Lineamientos para la Elaboración del Plan de Integridad del Programa (PIP) e incluyó el documento como una modificación de los contratos de 2009', se detalla en el informe.

Al mismo tiempo, agregaron que durante la visita del equipo de MIG se detectó que la ASES no tenía establecido mecanismos para determinar si los planes habían aplicado efectivamente el PIP.

Durante el periodo de la auditoría, habían 17,701 proveedores en la red de las dos entidades que manejaban las regiones de Mi Salud: Humana y MCS. Esta fue llevada a cabo en diciembre de 2010 e incluyó visitas al Departamento de Salud, la ASES y a las oficinas federales del Departamento de Justicia.

La visita de funcionarios federales ocurrió dos meses después de que MCS comenzara a administrar cinco de las regiones de PSG bajo el modelo de Mi Salud. No obstante, en julio del 2011 la Administración Fortuño anunció la cancelación del contrato a MCS tras varios problemas con los proveedores, y con el propio Gobierno por alegadas deudas y discrepancias con las tarifas.

Tras un proceso de licitación, la ASES seleccionó a Triple-S para remplazar a MCS a partir de noviembre de 2011. Fue en ese proceso donde se cambió el modelo de esas regiones a administrador de terceros (TPA, por sus siglas en inglés) y Triple-S no asumía riesgo. De esta manera la responsabilidad de pagar a los proveedores recaía en la ASES. El modelo de TPA estuvo vigente hasta este mes de abril cuando se volvió a implantar el modelo de organización para el manejo de cuidado de la salud (MCO, por sus siglas en inglés).

Dos meses después de que concluyera este proceso de transición entre MCS y Triple-S, CMS rindió su informe relacionado a la Oficina de Integridad del Programa de Medicaid.

En el informe también se destaca que ASES no recogía información detallada sobre las relaciones económicas ni transacciones de negocio entre los planes médicos con los manejadores de beneficio de farmacias.

De igual forma, estipuló que no le requerían ni a los planes médicos ni a los manejadores de beneficios de farmacias la divulgación de convicciones criminales relacionadas a los programas de Medicare y Medicaid.

Por otra parte, el informe detalla que 'el equipo de revisión identificó ocho áreas de vulnerabilidad en las prácticas de la integridad del programa de Puerto Rico. Estas eran que había un monitoreo inadecuado en el programa de integridad en el programa de manejo de cuidado, así como que no se recogen las divulgaciones requeridas o informe de las acciones adversas tomadas contra los proveedores de la red de atención médica administrada. Que el Gobierno no requiere a los planes recoger información de los empleados en el formulación de acreditación de proveedores de la red, ni les requiere realizar comprobaciones de exclusión completa, ni realiza verificaciones de servicio de los beneficiarios en el programa de atención médica administrada'.

El documento también indicó a la oficina de Medicaid del Departamento de Salud y a la ASES que examinaran los hallazgos y le rindieran un plan de acción correctiva a la agencia federal. Cinco meses después de la publicación del informe, ambas entidades le dijeron a CMS que tenían implantado una Unidad de Lucha contra el Fraude de Medicaid, que se centra en los fraudes relacionados a la elegibilidad de los beneficiarios. Además, que utilizaban el Sistema de Información de Informes de Asistencia Pública (PAIS, por sus siglas en inglés) para rastrear elegibilidades duplicadas y verificar datos en las solicitudes de los beneficiarios. Agregaron que trabajaban con un sistema que pudiera cruzar datos resguardados por distintas entidades gubernamentales, y que hacían gestiones para crear una Unidad de Control de Fraude de Medicaid (MFCU, por sus siglas en inglés).

La ASES no contestó una petición cursada por este diario para conocer otras medidas correctivas implantadas por la agencia para atender las deficiencias.

Mientras, el Departamento de Justicia (DJ) informó que no existía un protocolo particular con la ASES para atender referidos de la agencia o de las aseguradoras. Detallaron que esperan que cuando se detectan irregularidades, ya sea por ASES, las aseguradoras, auditores internos o la Oficina del Contralor, se haga los referidos pertinentes al DJ, que son atendidos por la División de Delitos Económicos y la Oficina de Asunto del Contralor. Siendo así, de haber algún señalamiento por parte del gobierno federal sobre la falta de protocolos sobre el fraude, es un asunto que atañe a la ASES.

Medicaid Integrity Program (2009)-NotiCel_12144

Medicaid Integrity Program (2012)-NotiCel_12145