El presidente de las aseguradoras MMM Healthcare, LLC. y PMC Medicare Choice , LLC., Orlando González, criticó a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles), por cantarse imposibilitados de revisar las tarifas del 2016 de los planes Medicare Advantage (MA) en Puerto Rico.

Tanto González como el presidente deMSOofPuerto Rico,LLC., RaúlMontalvo, optaron por inclinarse en que hay cierto discrimen contra los planes en Puerto Rico, pero tal vez, la razón puede estar cimentada en investigaciones periodísticas que arrojaron que errores de facturación de los planes MA redundaron en el malgasto de millones de dólares.

González planteó a NotiCel que la 'cuestión técnica' que los planes MA en la Isla le estaban pidiendo a CMS que revisara, lo cual no ocurrió porque el regulador federal dijo que recibieron la información tarde, estaba basado en que al momento de revisar las tarifas el gobierno federal le estaba dando más peso a la penetración de contratos Fee-for-Service (FFS) de Medicare Tradicional, cuando en Puerto Rico solo representan el 10%. Opinó que no se tomó en cuenta que el 90% de los beneficiarios en la Isla están suscritos a un plan MAque se paga mediante capitación.

En ese sentido, resaltó que a nivel nacional 75% de los beneficiarios están bajo el modelo FFS de Medicare, y solo el 25% en un MA.

En una carta emitida tanto a la secretaria del Departamento de Salud federal, Kathleen Sebelius, como a funcionarios de CMS, los planes MA en Puerto Rico manifestaron que históricamente existen anomalías en los datos de los costos de FFS, lo que impacta negativamente la fórmula de pago. Esta situación se viene dando desde antes de los recortes de 2011. Sin embargo, enfatizaron que desde la implantación de estos recortes debido a la Reforma de Salud Federal, se ha recrudecido la disparidad de los pagos a los MA.

Por su parte, Montalvo dejó entrever que la diferencia en las tarifas de Puerto Rico al compararlas a las de otras jurisdicciones en Estados Unidos no se basa en la condición territorial del país. En ese sentido, trajo a la atención que la magnitud de recortes de un 11% en Puerto Rico para el 2016, contrasta con las tarifas de otros territorios como el caso de Guam.

El pasado marzo, The Center for Public Integrity, reportó que desde el 2009 los oficiales del gobierno federal fueron alertados de que la fórmula de pago a los MA provocó errores de facturación y cobros en exceso, redundando en un malgasto de miles de millones de dólares.

Solo en el 2014, los pagos indebidos a los MA sumaron $12,229 millones a nivel de todo Estados Unidos, de acuerdo a un informe de la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno de Estados Unidos (GAO, por sus siglas en inglés). El GAO estipuló que los gastos de los MAcrecieron más que el de los FFS, y que funcionarios federales han admitido que no han vigilado de cerca estos pagos.

La entidad de periodistas investigativos observó que bajo los MAel gobierno federal les paga a los médicos una cuantía mensual por paciente en base a una fórmula conocida como puntuación de riesgo, que se supone mida el estado de salud del beneficiario. La lógica de la fórmula es que se debe tener una tarifa más alta en la medida en que los pacientes están más enfermos.

Se ha denunciado que los planes MA han exagerado el estado de salud de sus beneficiarios para conseguir una puntuación de riesgo que les permita acceder a mayores tarifas.

Actualmente MMM y PMC afrontna una demanda federal presentada por el expresidente de MSO, Josh Valdez, bajo las protecciones de informantes de la Ley de Reclamaciones Falsas, en las que denunció que ambos planes habían cometido fraude entre el 2007 al 2012 al emitir información incompleta, inexacta e incorrecta al gobierno federal utilizando códigos de diagnósticos que no se justificaban con los expedientes médicos de los beneficiarios. De esta manera, consiguieron una inflación en los factores de ajuste riesgo, y por consiguiente un incremento en los pagos mensuales que recibían del gobierno federal.

Sin plan de contingencia ante problemas fiscales de ASES

De otro lado, González, afirmó a este diario que en la medida en que la Administración de Seguros de Salud (ASES) cumpla mensualmente con los cuatro pagos parciales de la tarifa por miembro por mes (PMPM), no se verán forzados a tomar medidas de contingencia dentro de sus dos regiones de Mi Salud.

Al ser abordado sobre el problema de liquidez de la ASES que está llevando a la agencia a buscar una línea de crédito en una institución privada, González expuso que por el momento el único impacto que están teniendo es en términos del flujo de efectivo, porque la agencia le solicitó a las cinco aseguradoras seleccionadas para manejar las regiones de Mi Salud, que se cambiara la metodología de pago a cuatro pagos parciales durante el mes.

Actualmente, MMM tiene asignada la región noreste con 134,273 beneficiarios, yPMC tiene la región sureste con 163,549 beneficiarios.