Planes Medicare en la mirilla congresional y MMM bajo investigación federal (documento)
El Congreso de Estados Unidos tiene bajo la mirilla a los planes Medicare Advantage (MA) que han recibido pagos en exceso por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles).
Además, el Departamento de Justicia federal mantiene abierta una investigación civil por fraude contra MMM.
Por el lado congresional, se le ordenó a la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno de los Estados Unidos (GAO, por sus siglas en inglés), que hagan una auditoría sobre los pagos efectuados por CMS a estos planes que sirven a la población de adultos mayores.
De acuerdo a un reportaje publicado por The Center for Public Integrity, los resultados de esta auditoría se tendrán para la próxima primavera.
La organización de periodistas investigativos sostuvo que la auditoría del GAO se ordenó luego de que revelaran que entre 2008 a 2013 el Gobierno Federal emitió casi $70,000 millones en pagos indebidos a estas compañías, a consecuencias de que las empresas alteraron la puntuación de riesgo de los pacientes para obtener mayores pagos.
De hecho, en el 2013, el GAO ya había alertado que CMS estaba incurriendo en sobrepagos debido a las discrepancias con los códigos de diagnósticos de los pacientes.
Precisamente, esta es la alegación principal del expresidente de MSO of Puerto Rico, Inc., José R. 'Josh' Valdez, quien en 2011 acusó a los planes médicos de Puerto Rico, MMM Healthcare, Inc. y PMC Medicare Choice, Inc., de defraudar al Gobierno Federal por cientos de millones de dólares.
En la demanda civil radicada en el Tribunal Federal de California bajo las protecciones a informantes de la Ley de Reclamaciones Falsas, Valdez, señaló que desde el 2007 hasta al menos el 2012, ambos planes médicos, cuya matriz en ese entonces era Aveta, Inc., cometieron fraude al Programa de Medicare
En enero de este año, Justicia federal radicó un documento indicando que mantenía abierta una investigación en contra de MMM. La solicitud de la División Civil de Fraude es a los efectos de que se obtenga la autorización por escrito de Justicia federal antes de que la demanda pueda ser desestimada.
El exfuncionario del Departamento de Salud y Servicios Humanos bajo la administración de George W. Bush, señaló que ambas empresas emitieron información incompleta, inexacta e incorrecta al Gobierno Federal utilizando códigos de diagnósticos (ICD-9) que no se justificaban con los expedientes médicos de sus beneficiarios, consiguiendo así una inflación en los factores de ajuste de riesgo (RAF, por sus siglas en inglés), y, por ende un aumento en los pagos mensuales que recibirían de CMS.
De hecho, Valdez, fue más lejos al denunciar que estos planes crearon un programa de incentivos para los proveedores que inflaban los códigos de los diagnósticos de sus pacientes. De acuerdo al exejecutivo, por esta movida ciertos proveedores que estaban organizados en grupos IPAs obtuvieron pagos de 'surplus'.
En mayo de 2013, el doctor José Luis Avilés, indicó a NotiCel que MMM les pedía a sus proveedores que llenaran anualmente un formulario a sus pacientes, llamado AHA, en el que se estipulaba todos los diagnósticos de cada persona, lo que era usado por dicho plan para obtener mayores fondos federales.
Avilés afirmó que la aseguradora utilizaba parte de esos fondos para pagar los famosos 'surplus' a los proveedores.
De la demanda de Valdez se desprende que para julio de 2010 ante la preocupación de que CMS condujera una auditoría que destapara el esquema de fraude, los altos ejecutivos de ambos planes, que incluyeron al presidente ejecutivo, Richard Shinto, decidieron retener los fondos de los pagos futuros de 'surplus' de los IPAs para colocarlos en un fondo de reserva.
Un mes más tarde, el director financiero de MMM, Carlos Vivaldi, le indicó a los IPAs que la inflación de los RAFpresentado a CMS provocó pagos sin fundamento de aproximadamente $300 millones por año. De esta manera, Vivaldi les informó a los IPAs que los pagos futuros de los 'surplus' irían a este fondo de reserva.
De otra parte, Valdez, acusó a los ejecutivos de MMM y PMC, de retener los fondos del aumento de la tarifas de los proveedores médicos que hubo en el 2010, además, de no pagar a los médicos que no eran proveedores del plan por los servicios de emergencia brindados a sus afiliados, y de tomar represalias en contra de los galenos que brindaban atención médica costosa.
Ya este diario digital había revelado a través de la sección 'Negocio de la Salud' cómo MMM utilizaba los 'surplus' para limitar los servicios que reciben los pacientes y a los médicos que no acataron a las reglas se les cancelaba el contrato.
Ni Valdez ni sus abogados, Thomas Bienert y Marc Reich, respondieron a las peticiones de información de NotiCel para conocer el estatus del caso y saber cuáles eran los funcionarios de Aveta, Inc. que participaron del esquema de fraude.
Sin embargo, MMM y los demás demandados han pedido que se transfiera el caso al Tribunal Federal de Puerto Rico.
El juez Gary A. Feess del Tribunal Federal de California, les ha dado un plazo a los demandados hasta el próximo 14 de noviembre para presentar los escritos que apoyen su moción para transferir el caso al Tribunal Federal de Puerto Rico.
Demanda civil José R. 'Josh' Valdez- NotiCel_9090
5b33cd23a8ec3b7c05d8b21010b1e9ca.pdf_9216
Demanda José R. 'Josh' Valdez-NotiCel_9217
Moción Fiscalía Federal –NotiCel _9218