La estadía del gobernador Alejandro García Padilla ha servido para que el gobierno federal le de un ultimátum al gobierno de Puerto Rico sobre el contrato de Mi Salud: revierte la entrega total a Triple S, u obliga a que Triple S asuma el riesgo del cuidado medico en las nuevas regiones que adquirió en vez de entrar sólo como un administrador de pagos.

Según lo informado por más de una fuente, el regulador de los fondos Medicaid, Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) sometió el ultimátum como parte de la debacle en las relaciones con el gobierno federal que el gobierno de Puerto Rico ha tenido desde que entregaron todas las regiones del plan Mi Salud a Triple S a fines de junio pasado.

Por su parte, en reacciones recibidas después de la publicación original de esta nota, la Administración de Seguros de Salud (ASES) calificó esta versión como 'totalmente falso' y que lo que ocurre es que 'se encuentra en comunicación permanente con CMS para ultimar el proceso de validación federal de las extensiones de contratos de Mi Salud'.

Ya un oficial de CMS había dicho a NotiCel que el traspaso de Mi Salud a Triple S les había sorprendido porque el gobierno de Puerto Rico les había dicho que no habría cambio en los contratos sino que se iban a extender para luego abrir un proceso de competencia.

Pero las informaciones lo que indican es que CMS ya determinó no aceptar el contrato propuesto y dar el ultimátum. En el primer escenario, el gobierno tendría que revertir a Humana las tres regiones que esa aseguradora tenía y que el gobierno pasó a Triple S. En el segundo escenario, el gobierno mantiene las regiones con Triple S pero tiene que cambiar la forma en que Triple S entra porque la aseguradora maneja el resto de las regiones de Mi Salud como un administrador de pagos (third party administrator) que no asume riesgos, pero esas tres regiones Humana las tenía bajo el modelo de manejo de riesgos, por lo que Triple S tendría que cotizar como un manejador de riesgos.

Esa distinción hace una diferencia gigante en la expectativa de negocios de la aseguradora porque no es lo mismo la función administrativa de manejar pagos entre el gobierno y los proveedores médicos, que el ejercicio de correr con los gastos del tratamiento médico de cientos de miles de personas. También, el cambio pondría a Triple S en la delicada situación de ir al mercado financiero a explicar a sus accionistas que el anuncio que ya hicieron sobre su entrada a las nuevas regiones de Mi Salud no es exactamente como dijeron que sería.

La postura de CMS también revela que no han comprado el argumento del gobierno de que el trámite del contrato se hizo como se hizo por una 'emergencia'. De hecho, la forma en que la Administración de Seguros de Salud (ASES) manejó el traspaso a Triple S violentó sus propias regulaciones que requieren un proceso de competencia abierto, y estudios actuariales para poder evaluar el negocio. Además, requiere que se notifique a ASES y se obtenga su aprobación porque entregar las regiones a Triple S en calidad de administrador de pago constituye una modificación del Plan Estatal sobre administración de fondos Medicaid que Puerto Rico sometió al gobierno federal.

La más reciente emergencia fue en 2011 cuando el gobierno le quitó el negocio de Mi Salud a MCS.

Sobre esto, ASES aseguró que 'en ningún momento', ni verbal ni por escrito, que el proceso de contratación 'no responda a una necesidad real y urgente para asegurar la continuidad de los servicios a los asegurados'.

'Lo cierto es que, a su llegada al gobierno, el Director Ejecutivo de la ASES encontró que la pasada administración no había realizado gestión alguna para iniciar un proceso de subasta pública o de solicitud de propuesta (RFP) para estos servicios, a pesar de que los contratos para el ofrecimiento de estos servicios esenciales para la ciudadanía vencían el 30 de junio de 2013', añade la declaración escrita de la agencia.

Añade que, 'para asegurar la continuidad de los servicios a los asegurados de Mi Salud', en mayo de 2013, 'con el aval de la Junta de Directores de la agencia', inició las negociaciones. ASES no acompañó sus declaraciones con documentos con evidencia de los trámites narrados.

Mientras, CMS se remitió a su postura pública de las últimas semanas de que todavía están dialogando con el gobierno de Puerto Rico y que no tienen nada nuevo que anunciar en este momento.

El tirijala de ASES con CMS por el contrato de Mi Salud ocurre aparte de los problemas que el gobierno de Puerto Rico tiene con el Departamento de Salud federal y el mismo CMS por la resistencia del gobierno a implantar completamente las disposiciones de la Reforma de Salud federal, u Obamacare.

*Actualizado con declaraciones de ASES.