Ricardo Rivera, director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud (ASES), reconoció que si el Center for Medicaid and Medicare Services (CMS) no avala la decisión de la agencia gubernamental de delegarle a la aseguradora Triple S la administración de la cubierta de salud física de las ocho regiones de Mi Salud, la Isla pudiera no recibir el reembolso de los fondos de Medicaid.

Esta aseveración surge luego de admitir que antes de que se anunciara públicamente la decisión final de ASES entorno a los contratos de Mi Salud, no se le había hecho la notificación a CMS para obtener su autorización, como ya había señalado a este diario digital en una exclusiva el propio administrador regional de la agencia federal, Michael Meléndez.

En entrevista con NotiCel, Rivera, planteó que aunque lo correcto hubiera sido que se informara primero a CMS sobre la decisión de ASES, antes de difundirlo a los medios de comunicación, justificó la acción aludiendo de que ya era algo que se estaba comentando públicamente.

En su argumentación, sostuvo que el 25 de junio se cerró el proceso de negociación con las aseguradoras, el 26 de junio se llevó a discusión en la reunión de la Junta de Directores de ASES y se aprobaron las entidades, y el 27 de junio se empezó a filtrar la intención de la agencia de delegar en Triple S la administración de la cubierta de salud física de las ocho regiones de Mi Salud, por lo que decidieron adelantar el envío de un comunicado de prensa. No fue sino hasta el 28 de junio que se hizo la notificación a CMS.

'Lo ideal hubiera sido hablar con CMS antes de que saliera a la luz pública y eso no pasó… Sin embargo, lo importante en todo esto es que estamos trabajando con CMS, estamos en comunicación, ya le hemos suplido todos los contratos con las alteraciones finales de todas las negociaciones', sentenció Rivera.

El titular de ASES apuntó que su agencia está haciendo todas las gestiones necesarias para conseguir el aval de CMS, de manera que los reembolsos de los fondos de Medicaid no se vean afectados. Esto se lograr mediante la validación de la agencia reguladora de que lo que va a hacer Puerto Rico con el plan de salud gubernamental es acorde a los requerimientos federales.

Resultado del proceso de negociación fue 'necesario'

El funcionario insistió que 'en todo momento se siguió un proceso de negociación de extensión de contrato. Siempre fue nuestro objetivo desde el principio, extenderles los contratos a todas las aseguradoras y todos los proveedores de servicio que estaban contratados hasta junio 30 para Mi Salud. Yo no quería no extenderle el contrato a Humana, pero yo tengo un objetivo que va por encima de eso, que es el proteger al paciente, que el servicio que se le da sea uno de calidad'.

Según Rivera durante el proceso de extensión de contratos, ASES tenía dos nortes: asegurarse de que la cubierta de beneficios y el acceso a los servicios y medicamentos no se afectaran, y que se generaran economías a nivel administrativo.

'Yo entendía, que administrativamente todos los que estaban actualmente proveyendo servicios, estaban lucrándose de esos contratos desmedidamente… Se le dijo a todas (entidades de ofrecen servicios de Mi Salud), que tienen que cortar gastos administrativos, cortar de sus ganancias, ya es hora de que ustedes le den devuelta al Estado y al paciente lo que por todos estos años te has beneficiado', argumentó Rivera sobre el foco de las economías.

En ese sentido, Rivera reiteró que la aseguradora Humana no tuvo la disposición de hacer los ajustes que se les estaba requiriendo y lo dejó constatado en una carta que le remitió a ASES el pasado 25 de junio, por lo que se tomó la decisión de 'emergencia' de darle las tres regiones que administraban a Triple S, ante el hecho de que los contratos de Mi Salud vencían el 30 de junio.

De hecho, destacó que Humana propuso que se cambiara el modelo operacional de compartir riesgo de sus tres regiones a uno de administradores terceros (TPA, por sus siglas en inglés), pero con una prima mensual mayor a la de Triple S, lo que catalogó como 'no aceptable':

Este indicó que no preveía escollos con el nuevo modelo operacional de estas tres regiones, pues Triple S solo fungirá como TPA.

Al ser confrontado con las expresiones de Meléndez, de que al quitarle las regiones a Humana, se tenía que haber pasado por el crisol de CMS y abrirse a un proceso de competencia en la que otros planes médicos presentaran sus propuestas, Rivera dijo que más allá de Triple S no había otra compañía de seguros de salud en la Isla que pudiera suplantar a Humana.

Por un lado, la administración descartaba a MCS, por la experiencia del pasado cuatrienio cuando manejaron cinco de las regiones de Mi Salud, que posteriormente pasaron a manos de Triple S.

En cuanto a First Medical Health Plan, Inc., planteó que no tenía la estructura para administrar las regiones de Mi Salud, además de que nunca había sido 'jugadores activos' dentro del proceso de negociaciones.

ASES dice que ya le envió certificación a OEG

Finalmente, Rivera aseguró que el martes en la tarde le envió por correo electrónico a la Oficina de Ética Gubernamental (OEG), la certificación que le solicitó la licenciada Zulma Rosario, directora ejecutiva,, de que el doctor Francisco Joglar, secretario de Salud, no participó del proceso de negociación, evaluación y determinación del contrato con Triple S.

Jennifer Rodríguez, portavoz de OEG, confirmó que el martes en la tarde recibieron la certificación con posterioridad a la entrevista que este medio digital le realizara a la licenciada Rosario.

*Ver también:

Gobierno le dijo una cosa a federales sobre Mi Salud, pero hizo otra

Ética pide cuentas por Joglar y transacción con Triple S (documento)