Tan pronto el gobernador Alejandro García Padilla, firme el P. de la C. 1178, varias de las disposiciones de la Reforma de Salud Federal estarán atemperadas a nivel local, pero tambien ciertas cortapisas promulgados por la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE), quedarán introducidas.

Debe saber que el nuevo capítulo que se dispondrá dentro de Código de Seguros, sienta las bases sobre las cubiertas de planes médicos individuales y para patronos de PYMES.

Uno de los adelantos de la legislación, es que amplía los segmentos poblacionales elegibles para dichas cubiertas.

Es decir, se introduce como categoría de composición familiar, a un asegurado y un cohabitante, que para efectos de esta medida es una persona soltera, mayor de edad, que tenga plena capacidad legal y que sostenga una relación de convivencia con la persona asegurada debido a un 'vínculo afectivo'.

Esto ha sido celebrado por el activista gay, Pedro Julio Serrano, quien ha señalado que abre el espacio para que se extiendan los derechos de seguros de salud para las parejas del mismo sexo.

Asimismo, la Ley dispone que a partir de 1 de enero del 2014, ninguna aseguradora puede denegar, excluir o limitar las cubiertas de salud a una persona por condiciones preexistentes, no importa su edad.

También debe saber que las tarifas de las primas de las aseguradoras deben cumplir con las disposiciones del Affordable Care Act y otras reglamentaciones relacionadas a esta legislación federal.

El plan médico solo podrá modificar las tarifas una vez al año. Las únicas dos formas que se le va a permitir a una aseguradora cambiar las tarifas en más de una ocasión durante el año es que: (1) haya un cambio en la composición familiar del asegurado o (2) el mismo asegurado decida hacer cambios dentro de su cubierta.

De igual forma, el plan médico vendrá obligado a divulgar aspectos de sus planes individuales, por ejemplo, cómo se ajustan las tarifas y los derechos que gozan para hacer cambios en las mismas, entre otras cosas.

'Los aseguradores (planes médicos) mantendrán en su sede principal e incluyendo de forma digital en su página electrónica en la Internet para ser accedida por cualquier persona, una descripción completa y detallada de las prácticas de suscripción y tarifaje, la cual incluirá información y documentación que acredite que sus métodos y prácticas de tarifas se basan en supuestos actuariales comúnmente aceptados y que son cónsonos con los principios actuariales reconocidos', reza en la medida.

En cuanto a las renovaciones, se le concedió varias salvaguardas al plan médico, entre ellas, que la persona asegurada no haya pagado su prima acorde a los términos de la aseguradora o que esta haya cometido fraude. El plan médico deberá notificar a la persona asegurada antes de los 90 días de que entre en vigor el periodo de renovación, su decisión de no renovarle la cubierta.

En el Proyecto, también se ha dispuesto que el periodo de suscripción es desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de marzo de 2014, sin evaluación de riesgo. Durante los años posteriores será desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre de cada año.

Si una persona solicita su plan después de este periodo de suscripción, sepa que la aseguradora podrá cobrarle una penalidad del 10% del costo de la prima, lo que fue parte del cabildeo de ACODESE.

Y es que durante el proceso de evaluación en el Senado, ACODESE aseguró mediante una ponencia que avalaban el que se creara este nuevo capítulo dentro del Código de Seguros, pero tuvieron ciertos reparos con el requerimiento de un proceso de suscripción garantizada a los individuos.

Estos destacaron que aunque en la Isla no aplica el mandato individual de la Reforma de Salud Federal, que obliga a los ciudadanos a tener una cubierta básica de salud, las aseguradoras a partir de enero del 2014 vendrán obligadas a no denegar o discriminar por condiciones preexistentes.

'Con esa posibilidad, se rompe entonces el elemento de dispersión del riesgo, que es fundamental para que el seguro pueda funcionar y entramos en la selección adversa. El peligro de esta situación es la posibilidad real y previsible de un alza considerable de los costos de los aseguradores, al no promoverse la combinación del riesgo actuarial que representan las personas sanas y el de las personas enfermas. El resultado sería un aumento en las primas del seguro, que podría hacer inasequible el seguro médico individual a aquellas personas que responsablemente ya buscaron la protección de un seguro', detalla el informe de la Comisión de Salud y Nutrición del Senado.

Aunque la intención de ACODESE era que una vez pasara ese periodo de suscripción no se le permitiera a una persona acogerse a un plan médico, el Senado no dio paso a esta limitación, pero aprobó el cobro de un recargo de un 10% de la prima suscrita.

De otro lado, el Senado no dio paso al reclamo de la Asociación de Laboratorios Clínicos para que dentro de la nueva Asociación de Aseguradores de Planes Médicos, se incluyeran como miembros a representantes de beneficiarios y de proveedores.

Tampoco se acogió el reclamo para que establecieran las reglamentaciones de cómo las aseguradoras distribuirían sus ganancias.

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