La representante Lydia Mendez, presidenta de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, radicó un proyecto sustitutivo a una medida aprobada en el Senado que pretende prohibir las denegaciones de hospitalizaciones cuando ya haya una recomendación medica a ese efecto.

La medida aprobada en el Senado iba al corazón de la controversia por los medicos 'hospitalistas' que usa la aseguradora MMM para que, si determinan que una hospitalización no va, pues entonces no pagarle al hospital que decida que el paciente requiere hospitalización. La Asociación de Hospitales había favorecido el proyecto.

Como ya había adelantado NotiCel, la comisión cameral recomendó en el sustitutivo que se le concedan más poderes a la Oficina del Procurador de la Salud (OPS), trató de conciliar las objeciones de las aseguradoras y propuso enmiendas al Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.

Pese a las cuestionables actuaciones y conflictos de interés del doctor Carlos Mellado, procurador de la Salud, la Comisión presentó enmiendas al Plan de Reorganización Número 1 del 2011, en aras de que la OPS pueda también evaluar e investigar las querellas sobre denegaciones de pagos o limitaciones de días de hospitalización o la misma hospitalización.

'La razón de esta enmienda es la siguiente: es de todos conocido la queja por muchos años por parte de los proveedores de salud de que la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico no es proactiva en la solución de asuntos relacionado con la calidad de servicios a los pacientes o por querellas que radican ante su consideración. Así que esta Comisión ha determinado abrir una vía de resolución de querellas para los asuntos cobijados por la medida que recomendamos en este Informe, para darle jurisdicción a la Oficina del Procurador de la Salud para que también atienda estos asuntos', reza en el informe de la Comisión.

En otras palabras, la Comisión le ha delegado a Mellado tener ante su consideración querellas relacionadas, por ejemplo, a la limitación de servicios a los pacientes por parte de la aseguradora MMM a través de su programa de hospitalistas, del que antes de ser Procurador participó bajo uno de los grupos IPA y bajo el cual recibió pagos por limitar servicios a los pacientes y lograr economías al plan médico.

Dentro de la justificación para darle estos poderes a la OPS, la Comisión trajo a la atención que en el propio Código de Seguros de Salud se le reconoce a la OPS las facultades de investigar, procesar y/o adjudicar querellas, de manera independiente a la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS).

No obstante, el Plan de Reorganización Número 1, le puso unas restricciones a la OPS.

'Por tanto, para eliminar esta contradicción y armonizar ambos estatutos, realizamos esta enmienda, brindando un recurso adicional a los pacientes y a los proveedores de servicios de salud para que puedan llevar sus reclamos y los mismos puedan ser atendidos', concluyó la Comisión.

De otro lado, Méndez confirma la práctica de las aseguradoras de utilizar las guías de cuidado de Milliman y de InterQual a la hora de evaluar hospitalizaciones para asegurar un 'control de calidad'.

Pero advierte que 'aunque podemos reconocer como legítimo la capacidad de una aseguradora de utilizar cualquier herramienta que les permita a ellos asegurarse de que las cubiertas están siendo correctamente utilizadas en beneficio del paciente; lo que es inaceptable para esta Comisión es que se utilicen las guías clínicas por encima del criterio médico, cuando existe una necesidad médica sustentada con evidencia clínica que sostenga la determinación y esté debidamente documentada por el médico que trató al paciente'.

Para evitar que esto ocurra, la Comisión propuso varias enmiendas al Código de Seguros.

Una de las enmiendas es que la OCS adopte una reglamentación cónsona con esta legislación, que se establecerá en coordinación y consulta con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, la Asociación de Hospitales de Puerto Rico y la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc.

La comisionada de Seguros, Ángela Weyne, es una exmiembro de la Junta Consultiva de MMM.