La agencia fiscalizadora de los fondos federales Medicaid y Medicare advirtió a prácticamente a todos los planes Medicare Advantage en Puerto Rico que tienen clasificaciones mediocres en su escala de medición de calidad de servicios.

La colgada masiva ocurre a la vez que el gobernador Alejandro García Padilla le pide por escrito al Departamento de Salud federal que le asigne más dinero a esos planes en la isla. La acción de la Administración García Padilla se ha quedado en pedir más dinero para los planes porque ninguno de los componentes supuestamente fiscalizadores de la salud en el gobierno ha emitido ni un comunicado de prensa para alertar a los 513,000 beneficiario de los planes en la isla sobre la clasificación y sobre las alternativas que tienen para poder evaluar el desempeño del plan al que están adscritos.

Los planes con cartas por tener tres estrellas o menos, en una escala de cinco, son PMC (MMM), Humana, First Medical, Mapfre (al que ya se le canceló su contrato de Medicare Advantage), MCS, y Triple S.

NotiCel pidió reacción a todos los planes afectados por la determinación del Center for Medicaid and Medicare Services (CMS), pero sólo MMM y Triple S lo hicieron. La primera dijo que se trataba de un sistema de evaluación que llevaba poco tiempo y que a la aseguradora se le penaliza también por criterios que tienen que cumplir los beneficiarios y los médicos. La segunda, para decir que están trabajando para mejorar, que en la isla no hay ningún plan con más de tres estrellas y que en su caso las fallas están en el área de farmacia.

Una fuente de la industria aceptó la gravedad de la situación y explicó que en la clasificación también inciden: que Puerto Rico es la jurisdicción que menos pago por participante recibe del gobierno federal, es la jurisdicción que más pacientes Medicare Advantage maneja y es una de las jurisdicciones, junto con Miami, de mayor incidencia de fraude con fondos Medicare.

Aunque no amplió con NotiCel, Triple S informó de las cartas a sus accionistas en un documento público en el que también consignaron que la baja clasificación obtenida en algunos de sus planes provocaría que CMS se comunique directamente con sus afiliados explicándoles las alternativas que tienen para cambiarse de plan. Este es el tipo de explicación que la Administración García Padilla no ha dado a los pacientes a pesar de este azote federal a los planes y de las recientes impugnaciones que ha tenido MMM con su plan de incentivos por limitación de servicios médicos.

Lo que sí ha hecho García Padilla, cuyo hermano es vicepresidente de Ventas de MMM, es pedirle al gobierno federal más dinero para los planes. Esto mediante carta con fecha del 18 de marzo de 2013 en la que suscribe las indicaciones de la industria sobre el trato desventajado que recibe Puerto Rico en la asignación de fondos, pero no menciona cómo las agencias fiscalizadoras de su gobierno van a trabajar para aliviar las actuaciones criminales que afectan los fondos federales, y las deficiencias de servicio que afectan a los pacientes.

'[N]uestro frágil sistema de salud no podrá absorber las (propuestas) reducciones en la asignación de fondos, sin limitar el acceso y la calidad del cuidado médico a nuestra población envejeciente e incapacitada', advirtió el Gobernador en la carta.

CMS cursó las cartas de evaluación en diciembre del año pasado y, con el mismo lenguaje en todas, advierte a los planes que tienen tres estrellas o menos, lo que los convierte en de 'desempeño pobre' y en planes que 'están fuera de cumplimiento con las obligaciones del programa Medicare'. Si las aseguradoras no mejoran la clasificación, no cualifican para bonos del gobierno y se les puede cancelar su contratos de servicio con Medicare.

Se supone que, tras las cartas, las aseguradoras ejecuten planes de mejoramiento avalados por CMS. Los beneficiarios que quieran conocer el detalle de cómo quedó su plan en las evaluaciones tiene una herramienta virtual, sólo en inglés, disponible en este enlace. Adjunto a esta nota, NotiCel provee copias de todas las cartas cursadas y de información de CMS sobre el sistema de clasificación de estrellas y los criterios que usan en las evaluaciones.

Vea también:

Mientras gobierno calla, federales multan y suspenden planes Medicare Advantage (documentos)

Información, en español, del programa 5 estrellas de Medicare

Criterios de evaluación para el programa 5 estrellas de Medicare - NotiCel_2689

Explicación, en inglés, del programa de 5 estrellas de Medicare- NotiCel_2690

Carta de CMS a First Medical 5 - NotiCel_2691

Carta de CMS a First Medical 4 - NotiCel_2692

Carta de CMS a First Medical 3 - NotiCel_2693

Carta de CMS a First Medical 2 - NotiCel_2694

Carta de CMS a First Medical 1 - NotiCel_2695

Carta de CMS a MCS 3 - NotiCel_2696

Carta de CMS a MCS 2 - NotiCel_2697

Carta de CMS a MCS 1 - NotiCel_2698

Carta de CMS a MAPFRE - NotiCel_2699

Carta de CMS aTriple S 5 - NotiCel_2700

Carta de CMS aTriple S 4 - NotiCel_2701

Carta de CMS aTriple S 3 - NotiCel_2702

Carta de CMS aTriple S 2 - NotiCel_2703

Carta de CMS aTriple S 1 - NotiCel_2704

Carta de CMS a Humana 2 - NotiCel_2705

Carta de CMS a Humana 1 - NotiCel_2706

Carta de CMS a PMC (MMM) - NotiCel_2707

Carta del Gobernador al Departamento de Salud federal sobre planes Medicare Advantage - NotiCel_2708