Programa de MMM que controla las hospitalizaciones ha sufrido cambios (documento)
El programa de hospitalistas de la aseguradora MMM no es algo extraño para las instituciones hospitalarias de país, del que muchas llegaron a participar, sin la necesidad de divulgar públicamente las interioridades de las políticas establecidas por el plan medico.
El grupo HIMA San Pablo reconoció que el programa de hospitalistas fue implantado inicialmente en su institución de Fajardo hace algunos años, pero no así en Bayamón. Incluso, uno de sus directivos admitió que tuvo conocimiento del pago de bonificaciones a los medicos por parte de MMM, cosa que reprobó mientras fue director ejecutivo del Hospital HIMA San Pablo en Fajardo.
Sin embargo, el doctor Jose Carballo, ahora director ejecutivo del Hospital HIMA San Pablo en Bayamón, aseguró a NotiCel que en ese momento eran otras las políticas de la aseguradora sobre el programa de hospitalistas, y no la limitación de servicios a los pacientes.
Carballo señaló que no lo denunciaron antes porque 'eso estaba limitado a Fajardo cuando empezó y despues Ponce. El resto de Puerto Rico estaba tranquilo. Tambien yo le puedo decir que coincidió que aquí habían puertorriqueños manejando Humana, MCS, MMM, y los sustituyeron por unos americanos. Ahí en adelante empezaron los días denegados'.
Con este cambio de directivos en las aseguradoras, Carballo planteó que el manejo del programa de hospitalistas sufrió cambios abismales, por la práctica del control de gastos en los tratamientos a los pacientes, que aumentó considerablemente.
'En ese momento sólo estaban atacando los días denegados. Ahora van a buscar cómo se benefician que no se hospitalicen pacientes, que se den de altas más rápidas, que los estudios no se les hagan, que no se utilicen medicamentos caros, para ganar más dinero', puntualizó Carballo.
Es este aparente choque etico lo que motivó a muchos hospitales a salirse del juego.
De hecho, en mayo del 2006, el doctor en Teología Moral, Jorge Jose Ferrer, concluyó en un análisis sobre el programa de hospitalistas de MMM en el Hospital de la Concepción en San Germán, que este era 'eticamente inaceptable'.
La base del argumento de Ferrer iba en tres aspectos; primero, que MMM usaba unos criterios no divulgados para contratar a sus hospitalistas, y a su vez para la aprobación o denegación de hospitalizaciones. Segundo, la intervención injustificada de la aseguradora entre la relación de medicos-pacientes, y por último, los aparentes conflictos de interes de los medicos hospitalistas.
En ese momento, Ferrer indicó que el ceder a las políticas de MMM, comprometería la integridad de dicha institución hospitalaria, que prescindió del contrato con la aseguradora en abril del 2006.
Para el 2012, la aseguradora retomó los acercamientos a los hospitales, pero esta vez las negociaciones eran protagonizadas por el doctor Raúl Montalvo, presidente de MSO of Puerto Rico, Inc., y el doctor Ángel Muntaner, vicepresidente de Innovación.
Según el doctor Jose Aviles, internista de HIMA San Pablo en Bayamón, a los internistas recien graduados, que tenían privilegios en el hospital, y atendían a pacientes en la Sala de Emergencia que no tenían un medico primario, MSO les empezó hacer acercamientos.
Aviles apuntó que los internistas eran chantajeados para obtener un número de proveedor con MMM, tenían que suscribir un contrato por capitación con la aseguradora y ser sus hospitalistas. De primera instancia, a los hospitalistas de MMM se les daba un contrato 'fee for services', o el pago por cada paciente atendido, pero ahora los han ido cambiado a contratos por capitación, que es un pago mensual fijo por una cantidad de pacientes predeterminados.
NotiCel ha publicado cómo a estos hospitalistas se le exige seguir unas guías dispuestas por la aseguradora, con el fin de limitar los servicios a los pacientes y así reducir los gastos al plan medico. El gancho es el pago de unos incentivos económicos o 'sur plus', a los que logren esas economías al plan.
Este diario digital obtuvo copia del addendum al contrato que la propia aseguradora distribuyó en el 2005 a sus proveedores, en donde se estipula un pago por la visita de cada paciente al hospital, y adicional un bono de $250 si se denegaban las hospitalizaciones consideradas innecesarias.
MMM insisten que no limitan servicios a los pacientes
El doctor Montalvo, presidente de MSO, entidad creada en el 2007 por la aseguradora como una corporación aparte para la contratación de los proveedores, confirmó que su programa de hospitalistas es muy distinto a lo que existe en Estados Unidos.
'Nosotros, los modelos de hospitalistas clásicos, no tenemos porque el modelo de hospitalistas clásico es un medico que se dedica única y exclusivamente a los servicios en el hospital. Históricamente han sido contratados por los hospitales. Nosotros sí contratamos medicos, que tienen credenciales y pertenecen a las facultades de los hospitales, que atienden nuestros pacientes (en el hospital) y tambien tienen pacientes ambulatorios en su oficina. Nosotros cambiamos los modelos de compensación en algunas regiones en el 2008, en el que en vez de pagar por cada día que tienes el paciente en el hospital, tienes un pago global por la disponibilidad y por cumplir con ciertos parámetros', señaló.
Este explica que el denominado programa de hospitalistas de MMM, que describe como un modelo de cuidado intrahospitalario, aparte de contratar a los medicos, la aseguradora negocia con los hospitales la entrada de enfermeras que tienen acceso a los expedientes de los pacientes para evaluar la coordinación de servicios que se le brinda y revisar el cumplimiento de las guías adoptadas por MSO, que dicen son aprobadas por la Joint Commission, pero no pudieron detallar las mismas. Luego, unos directores medicos regionales de MSO pueden comunicarse con el hospitalista, si entienden que una admisión al hospital resulta injustificada.
Según Montalvo existe un número de casos donde el paciente puede o no estar hospitalizado para recibir el tratamiento que requiere.
¿Cuál es el criterio clínico para establecer ese protocolo?, se le preguntó.
'Eso lo establece el medico cuando lo tiene al frente, tiene que establecer que ese paciente el nivel de severidad que tiene su condición no amerita estar en el hospital y puede ser manejado de una forma segura fuera del hospital', respondió Montalvo.
Mientras tanto, Orlando González, presidente de MMM afirmó que no hay un protocolo de MMM para establecer la cantidad de días que puede estar hospitalizado un paciente, y rechazó que el programa de hospitalistas busque limitar los servicios.
'Nosotros lo que sí tenemos es que adoptamos unas guías nacionales que utiliza CMS cuando ellos van a hacer auditorías del programa 'fee for services'', observó González.
Con el argumento de que las guías de cuidado de Milliman que adoptaron, al que acceden mediante licencias, tanto González como Montalvo coincidieron en que no podían proveer copias de las mismas a este diario digital.
No obstante, dicen que las órdenes medicas de sus hospitalistas deben ir en cumplimiento con estos criterios.
De acuerdo a González, el programa de hospitalistas de MMM ha sido explicado a CMS e incluso la entidad federal los ha auditado sobre estos aspectos.
Al inquirir sobre el pago de bonificaciones a los proveedores, González apuntó que es una replica del modelo para compartir riesgos del Accountable Care Organization (ACO), y fue enfático que esto ha estado expuesto al crisol de las agencias federales durante el proceso de auditorías que lleva a cabo CMS.
Desde el 2007, MMM comenzó a pagar estas bonificaciones, que de acuerdo a González el objetivo 'es tener un modelo compartido con nuestros grupos, que son los que nos ayudan a hacer mejor coordinación en el cuidado del paciente. Por 'default' [obligación] cuando hay mejor coordinación, el paciente sale mejor atendido y hay ahorros en el sistema'.