A pesar de los millones en fondos públicos que los contribuyentes pagan para mantener al menos cuatro agencias relacionadas a los seguros de salud, la ola de auditorías del gobierno federal a las empresas Medicare Advantage (MA) en 2012 resultó en cientos de miles de dólares en multas, y en una orden de suspensión contra una empresa, sin que los sobre 500,000 beneficiarios de MA en la isla tuvieran un solo aviso al respecto.

Las multas y cierres fueron por serias violaciones de las compañías que resultaron en que a los beneficiarios se les limitara o prohibiera ilegalmente el acceso a medicamentos y servicios.

NotiCel localizó tres auditorías de los reguladores Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en los últimos meses contra los programas de MA de Triple S, MMM, y Mapfre. A esta última se le ordenó la suspensión inmediata de su programa de MA.

Estas acciones de la reguladora son separadas de las investigaciones que la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud federal mantiene contra MMM y Preferred Medicare Choice por limitación de servicios a través de dos esquemas: los 'hospitalistas' que controlan las admisiones en múltiples hospitales, y el programa de incentivos que paga a los médicos mientras más servicios y hospitalizaciones eviten.

Tanto Triple S como MMM están en la lista corta de empresas a las que se les va a entregar la ejecución del plan piloto del modelo de acceso universal que propone el gobernador Alejandro García Padilla, cuyo hermano es vicepresidente de Ventas de MMM.

Ambas, Triple S y MMM, reaccionaron a NotiCel indicando que habían entrado en planes correctivos con CMS y que los señalamientos de las auditorías estaban resueltos.

La multa más cuantiosa fue a Triple S, que pagó $350,000 por 'inapropiadamente rechazar las reclamaciones de sus beneficiarios... mediante atrasarle o negarle acceso a medicamentos vitales y, en ocasiones, necesarios para mantenerlos vivos'. Las áreas con deficiencia fueron el manejo de la lista de medicamentos, la limitación de acceso a medicamentos que de por sí están protegidos de estas limitaciones ya que se entienden que son de vida o muerte, y cambiar a los beneficiarios unilateralmente de plan sin avisarles.

Por su parte, la empresa matriz de MMM, Aveta, pagó $35,000 también por violaciones que resultan 'en que los beneficiarios experimenten atrasos o denegaciones de medicamentos o tratamientos que están cubiertos, y en un incremento en los gastos que los beneficiarios tienen que cubrir de su bolsillo'. Las áreas cruciales con MMM fueron el proceso de aprobación de tratamiento y medicamentos. En respuesta a la solicitud de reacción de NotiCel, MMM aseguró, además, que evaluaciones posteriores a la auditoría los colocan por encima del promedio nacional en renglones de servicio.

En el caso de Mapfre, CMS suspendió de inmediato su capacidad para manejar el plan MA porque 'su conducta representa una amenaza seria a la salud y seguridad de los beneficiarios de Medicare'. Las áreas de deficiencia de Mapfre son numerosas, según aparecen listadas en la auditorías.

Auditoría federal CMS Mapfre - NotiCel_2545

Auditoría federal CMS Triple S - NotiCel_2546

Auditoría federal Aveta (MMM) - NotiCel_2547