Por ser considerados medicos 'gastones' sus contratos con la aseguradora MMM fueron cancelados, sus pacientes beneficiarios de este plan medico fueron cambiados a otros proveedores, y solo los que pudieron cancelar su póliza con la aseguradora siguen bajo sus cuidados.

Así aseguró a NotiCel, el doctor José Luis Avilés, uno de los muchos internistas a los que MMM canceló contrato porque no lograban las economías esperadas por el plan médico.

Avilés explicó que mantenía un contrato 'fee for services' con MMM, que no es otra cosa que cobrar por cada paciente atendido, y tras años como proveedor de la aseguradora, le llegó una notificación de la terminación del contrato sin ofrecer detalles de las causas.

'Cuando yo fui a mi reunión con el doctor (Ángel) Muntaner, él me empezó a dar un preámbulo de cuando empezó MMM, y digo yo, 'give me beef'(dame la carne), qué pasó? Yo he tenido alguna queja de pacientes? Yo he sido convicto de algún crimen? Mi utilización es buena, tanto es así que ustedes saben que yo hospitalizo muy poco. ‘No, no, tu grueso es en la oficina‘… La situación que él me dice es que sinceramente ya el modelo ‘fee for services' desapareció con nosotros en MMM, te tienes que capitar sí o sí', contó Avilés, quien es parte de la facultad médica del hospital HIMA San Pablo en Bayamón.

El doctor Muntaner es el vicepresidente de Innovación de MSO of Puerto Rico, entidad a la que MMM le ha delegado la responsabilidad de contratar a sus proveedores, ya sea a través de IPAs o de manera individual.

Avilés apuntó que rechazó el contrato por capitación ofrecido por MSO, que es el pago de una tarifa mensual fija por una cantidad de pacientes, porque 'eso es venderle el alma al diablo, en el sentido, de que si yo estoy capitado, ellos me van a estar todo el tiempo fiscalizando si voy a referir a subespecialistas, si tengo que hacer cantidad de MRI, si estoy dando medicamentos que ellos dicen que son caros. De hecho, ellos nos tienen como médicos gastones, por hacer buena medicina… Si yo soy responsable del paciente, déjame hacer mi medicina, no te entrometas'.

En la reunión en la que discutía la cancelación de su contrato, el doctor Muntaner le estableció que si no aceptaba la capitación, no seguiría más en la red de MMM.

Con la cancelación del contrato con MMM, Avilés, perdería 160 pacientes, lo que representa el 60% de sus ingresos. El galeno expuso que algunos de sus pacientes motus propio se han desafiliado de MMM, porque no quieren cambiar de proveedor.

Sobre las bonificaciones que se les pagan a los proveedores por limitar los servicios a los pacientes, Avilés señaló que 'eso lo sabemos todo los médicos', pero no pudo precisar los parámetros.

El doctor José Carballo, director ejecutivo del Hospital HIMA San Pablo en Bayamón, estableció que cuando MMM empezó a pagar estas bonificaciones, llegó a ver cheques por $20 mil y $30 mil.

Tras la cancelación de las relaciones contractuales entre MMM e HIMA San Pablo, Avilés ha sido contacto por MSO para que reconsidere su postura sobre el contrato por capitación.

Le ofrecieron $50 por paciente, pero Avilés le replicó que ya su hospital no acogería MMM, a lo que le dijeron que 'no te apures que yo te consigo privilegio en otro hospital', para que pudiera seguir hospitalizando a sus pacientes.

También Avilés mencionó como antes de que le cancelaran el contrato, la aseguradora le decía que llenara anualmente un formulario a sus pacientes, que ellos llaman AHA, en el que estipulaba todos los diagnósticos de cada persona, lo que era usado para que MMM obtuviera más fondos federales. Aunque se supone que esos fondos fueran una aportación adicional a los tratamientos de esas personas, la aseguradora se los quedaba.

Avilés sostuvo que la aseguradora utiliza parte de esos fondos para pagar los famosos 'surplus' a los proveedores, que son los incentivos económicos que les dan por limitar los servicios a los pacientes.

'La carta inicial donde esta la cancelación del contrato te provee que si no estas de acuerdo, apeles la decisión por escrito, y apelamos… Luego llamamos para que nos concertaran una cita, para ver por qué fue el cese del contrato y resultó ser lo mismo, que lo que están ofreciendo es el contrato por capitación', observó de otro lado José Negrón, otro de los internistas a los que MMM le canceló contrato.

Con la cancelación del contrato, tanto Negrón como su socio perdieron unos 255 pacientes, lo cuales serian cambiados por la aseguradora a otros proveedores.

Negrón plantea que a veces es complicado para los pacientes cambiarse de plan, porque solo los de la cubierta platino se pueden desafiliar en cualquier momento, y los demás tienen que esperar a que se cumplan unas fechas.

MMM y MSO explican las cancelaciones de contratos

El presidente de MSO, Raúl Montalvo, sostuvo que la terminación de los contratos ocurren por tres razones: que los médicos no tienen las credenciales; por revisiones de MMM bajo los criterios de fraude, abuso y desperdicio; o que estos galenos no colaboran para hacer cumplir sus programas de calidad ni asisten a las reuniones que convocan.

Montalvo reconoce que, a proveedores con contratos cancelados, MSO les ha ofrecido que se acojan a la capitación para reintegrarse a MMM.

Según Montalvo, el objetivo de MSO de cambiar a médicos que tenían contratos ‘fee for services' a capitación, es que 'ese modelo de contrato nos asegura a nosotros hacer un contacto mensual con ese proveedor, porque hay un día en el mes que ese cheque sale y esa es la manera que yo tengo más eficiente, para que el médico venga a las reuniones'.

Finalmente, Orlando González, presidente de MMM, expresó que'la mayoría del impacto que puede tener en los que son los códigos que se le someten al gobierno federal no vienen de ahí (formulario AHA), la gran mayoría vienen del sistema de reclamaciones'.

El aumento que tiene MMM a raíz de que un médico complete el formulario, fluctúa entre un 15% o 20% por paciente.

'Bueno eso es parte del dinero que utilizamos para pagar las reclamaciones, farmacias, hospitales, para pagar los servicios médicos que hacen falta para el paciente', aseveró González.

Dice que el pago de 'surplus' a los proveedores, ha estado bajo el escrutinio de CMS, y no se pagan con los fondos de los formulario AHA. Argumenta también que estos incentivos van en cumplimiento con la visión de los 'shared savings' del Accountable Care Organization (ACO).