La investigación de los departamentos de Salud y de Justicia federal surge en vísperas de iniciar el periodo de inscripción anual de asegurados de los programas Medicare Advantage y en momentos en que las autoridades federales allanaron al competidor de estas empresas, MCS.

La compañía Aveta Inc. y sus empresas aseguradoras de salud Medicare y Mucho Mas Healthcare Inc. (MMM) y PMC Medicare Choice, Inc. (PMC) en Puerto Rico están bajo investigación de la fiscalía federal por supuestamente someter reclamaciones falsas para obtener fondos de los programas Medicare y Medi-Cal desde noviembre de 2004 hasta el presente.

La información se produce en vísperas de la divulgación de un informe senatorial sobre una investigación presidida por la senadora Lornna Soto sobre las compañías aseguradoras en Puerto Rico y en medio de una intensa campaña de inscripción de subscriptores para la renovación de sus pólizas.

La investigación es dirigida por la División de Fraude Civil del Departamento de Justicia de los Estados Unidos en Los Ángeles, el Departamento de Justicia del estado de California, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y la Oficina del Inspector General.

La notificación de la pesquisa surge de una carta de la fiscal federal auxiliar Linda A. Kontos, del Distrito Federal Central de California en Los Ángeles, del pasado 8 de junio, a los proveedores de servicio de Aveta en Puerto Rico.

La carta especifica que la investigación se concentra en posibles violaciones relacionadas a los datos sobre el Factor de Riesgo Ajustado (Risk Adjustment Factor o RAF, por sus siglas en inglés) sometidas por las empresas de Medicare Advantage al Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

El Centro de Periodismo Investigativo se comunicó con Kontos para indagar sobre el estado de la pesquisa, pero la fiscal federal auxiliar rehusó comentar al respecto luego de un extenso silencio al conocer el propósito de la llamada telefónica.

'Lo lamento, pero no puedo comentar en uno u otro sentido', expresó Kontos vía telefónica. Kontos no refutó el envío de la carta, pero rehusó emitir comentario cuando se le insistió en el asunto. 'Agradezco su llamada, pero no puedo comentar de una u otra forma'.

La misiva en poder del Centro de Periodismo Investigativo le exige a los proveedores de Aveta en Puerto Rico y California tomar las medidas necesarias para conservar toda la documentación relacionada a la prestación de servicios, documentos de contabilidad y los récords médicos de las personas suscritas a los programas Medicare Advantage de Aveta, además de todas las comunicaciones con dicha empresa.

'Por favor esté advertido de que todos los documentos (incluyendo, sin limitación, los datos de computadoras y el correo electrónico) relacionados a esta materia constituyen evidencia que es relevante o potencialmente relevante para la investigación que realiza por la fiscalía federal', advirtió Kontos en la carta.

En Puerto Rico, Aveta le provee servicios de Medicare Advantage a unas 182,000 personas de edad avanzada a través de MMM (130,000 asegurados) y PMC Medicare Choice (52,000 asegurados), de acuerdo a la información en la página de la empresa en internet.

Por medio de su asesor jurídico, Christopher J. Joyce, Aveta confirmó la investigación y se expresó confiado en que la compañía saldrá exonerada de la misma.

'Aveta, Inc. confirma que hace varios meses la compañía fue contactada por el Departamento de Justicia de los Estados Unidos con relación a una investigación sobre el programa Medicare Advantage', lee la escuela carta de Aveta enviada al Centro de Periodismo Investigativo.

La reacción se produjo a nombre de Aveta y sus subsidiarias, MMM Healthcare, PMC Medicare Choice y MSO of Puerto Rico.

'Dado la naturaleza de estricta reglamentación del programa Medicare, Aveta y sus subsidiarias están sujetas a numerosas auditorías e investigaciones y han estado cooperando totalmente con la evaluación gubernamental', agregó Joyce. 'Aveta está confiada en que ha cumplido con todos los reglamentos y regulaciones aplicables y se determinará que ha actuado apropiadamente'.

El pasado 30 de septiembre, la Administración de Seguros de Salud (ASES) excluyó a MMM de la licitación para reemplazar a MCS en el plan de seguros gubernamental Mi Salud antes de que concluyera el proceso de evaluación de las compañías interesadas. MCS manejaba las pólizas de servicios de salud de 850,000 puertorriqueños.

El pasado viernes, un juez federal determinó que unas cartas enviadas por MCS a asegurados del programa Medicare Platino de MMM fueron engañosas porque los llevaban a concluir que su cubierta de MMM estaba cancelada y tenían que firmar con MCS.

El tribunal federal denegó la solicitud de MCS de desestimar la demanda presentada por MMM, cuando, en medio de la entrada de MCS a la Reforma de Salud, los agentes de MCS contactaron a los clientes Platino de MMM por teléfono y mediante carta para decirles que MCS sería su aseguradora. Eso era falso porque el plan Platino no era parte del contrato de la Reforma con MCS.

ASES le había impuesto una multa de $100,000 a MCS por esas comunicaciones, pero MCS se jactó recientemente de que las multas de la agencia reguladora siempre se caían. De hecho, ASES facilitó la conducta engañosa al entregarle a MCS una base de datos de beneficiarios de la Reforma que incluía los beneficiarios de Medicare Platino. ASES canceló el contrato con MCS en días recientes y designó a Triple S como su sucesora.

Aveta también le provee apoyo gerencial a 27 grupos médicos y otras organizaciones de servicios de salud en la Isla mediante la empresa MSO of Puerto Rico Inc.

Según fuentes conocedoras del programa de Medicare Advantage en Puerto Rico, durante los pasados cinco años MMM ha ganado más dinero por asegurado que ninguna otra empresa en todos los Estados Unidos.

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