La Oficina del Procurador del Paciente ha recibido 8,838 querellas por negación de medicamentos, y citas tardía por parte de la Administración de Seguros de Salud (ASES).

El senador José Vargas Vidot convocó a una vista pública con la intención de enmendar la Ley 72, conocida como la Ley de Administración de Seguros de Salud (ASES) para que las aseguradoras tengan que contratar directamente con los distintos proveedores de salud mental e instituciones hospitalarias para propiciar mayores alternativas en los servicios de salud mental en la Isla y romper con el monopolio existente.

Según se desprende en la exposición de motivos, un informe del 2022 de la ASES revela que hay múltiples áreas de oportunidad, recomendando mayor apertura y competitividad en el área de servicios de salud mental.

La Oficina del Procurador del Paciente (OPP) evidenció que su oficina recibió entre el 2020 – 2023 cerca de 8,838 querellas de ciudadanos por alegadas violaciones a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente. De éstas, 524 (6%) de las querellas son de pacientes con algún diagnóstico de salud mental.

Entre las razones de las querellas se encuentra la negación de medicamentos, denegación de acceso a servicios de salud ambulatorios, manejo clínico inadecuado en pacientes institucionalizados, insatisfacción con las facilidades de salud y citas tardía.

Historia relacionada: Más voces en contra de propuesta de reorganizar funciones de ASES

El Plan Vital que administra ASES contrata las aseguradoras Triple S, MMM, First Medical y Plan de Salud Menonita. De estas cuatro aseguradoras contratadas, subcontratan exclusivamente a APS Healthcare para manejar todos los servicios relacionados a la salud mental.

“Es indispensable que ASES retome lo dispuesto para que pueda negociar la contratación de múltiples proveedores de salud mental. La enmienda propuesta permitiría a los proveedores de salud mental competir de una manera justa, lo que le obligaría a las aseguradoras a contratar a más de una compañía de red de proveedores y del mismo modo poder contratar proveedores independientes”, destacó la licenciada Edna Díaz, procuradora de OPP.

El Hospital Panamericano, también avaló la medida en su totalidad asegurando que Puerto Rico vive en ascenso con los casos de salud mental, mientras el acceso se ve reducido.

“En este periodo de la historia estamos casi ante una nueva epidemia que afecta a nuestra población. Se calcula que alrededor de 7.3% de los adultos entre 18 y 64 años en Puerto Rico, padece de una condición mental seria. Dos de cada diez viven con alguna condición siquiátrica. Uno de cada diez también sufre de desórdenes depresivos severos. El 23.7% combina alguna condición mental con uso de drogas y/o alcohol. Así como cuatro de cada diez personas con algún diagnóstico de salud mental serio, no reciben tratamiento de clase alguna”, detalló Astro Muñoz, director del Hospital Panamericano.

Historia relacionada: Oposición de ASES y Salud a plan de reorganización

“No parece prudente y propio que las aseguradoras contratadas para proveer servicios bajo el Plan Vital sean dueños de todos los componentes de su contrato, incluyendo manejar efectivamente todos los riesgos, sin excluir mediante subcontratación los servicios y/o administración de salud mental. Hemos sido testigos de cómo esta separación de la salud mental ha desvinculado a los proveedores de Vital de los servicios de salud que han delegado en un tercero. Esta realidad a quien más ha afectado es a los pacientes de salud mental”, continuó exponiendo Muñoz.

El Hospital Panamericano tiene tres hospitales de psiquiatría (Cidra, facilidades dentro del Auxilio Mutuo y el hospital Damas en Ponce), cuentan con siete clínicas ambulatorias alrededor de la Isla, de los cuales tienen 24 camas para atender menores de edad. De estos, el 50% son bajo la custodia del Departamento de la Familia.

Por otro lado, la Junta Examinadora de Psicólogos (JEP) detalló que, para junio pasado, había 2,100 profesionales de la psicología que identifican el área de servicios de salud (psicología clínica, psicología de consejería y psicología escolar) como su principal área de práctica.

“Cada año nuestras universidades preparan cientos de candidatos adicionales que una vez obtienen sus licencias, están autorizados a ofrecer servicios de salud mental en la Isla. Por lo tanto, contamos con suficientes recursos para ofrecer servicios contratados de modo directo como propone la medida. Nuestra recomendación es que cualquier psicólogo proveedor de servicios de salud con la JEP y en cumplimiento con los requisitos de Medicaid, tenga la opción de ser proveedor para el Plan de Salud del Gobierno”, expuso Nydia Ortiz Nolasco, presidenta de JEP.

“Estamos de acuerdo que las aseguradoras no tengan a la APS como subcontratista único y exclusivo, sino que se trate como un proveedor más y que las aseguradoras pueden contratar directamente a los proveedores de salud mental. Recomendamos además que la Administración de Seguros cree una división exclusiva para el manejo de los procedimientos de adjudicación, contratación y cumplimiento de los servicios de salud mental”, destacó Ortiz Nolasco.

ASES establece su posición

La Administración de Seguros de Salud (ASES) defendió su desempeño en la implementación de planes de servicios médico- hospitalarios y de tener contratos con aseguradores para proveer las cubiertas de estos servicios. Sin embargo, dejaron claro que están conscientes de la necesidad y responsabilidad de garantizar mejor calidad en los servicios que reciben los pacientes del Plan Vital.

Según se desprende de la ponencia de ASES desde enero, con la entrada del nuevo contrato de Plan Vital, “incluyó contractualmente salvaguardas adicionales para la red de proveedores como parte de los requisitos de cumplimiento, de modo que el Artículo ocho del contrato del Plan Vital desglosa las provisiones generales con relación a la obligación de las Organizaciones de Manejo Coordinado (MCO) de asegurarse en establecer una red de proveedores de servicios médicos (físicos y mentales) que estén integrados para lograr una óptima intervención y tratamiento de sus condiciones”, destaca.

Historia relacionada: Varias organizaciones de la salud endosan el proyecto que disuelve ASES

El artículo ocho que hace referencia en la ponencia desglosa la implementación de los servicios de salud mental que se deben ejecutar actualmente. Tales como: contratar centros que tengan servicios de salud mental con distribuciones geográficas aprobadas por ASES, discreción de la ASES para exigirle a la aseguradora contratar más proveedores de servicios de salud mental, entre otros requerimientos.

También destacaron la ejecución de una evaluación exhaustiva que incluye un análisis trimestral del uso y las visitas a las saladas estabilizadoras. “Se ha solicitado a dichas aseguradoras que proporcionen información esencial, como el costo de las visitas a las salas estabilizadoras, el número de visitas, el promedio de costo por vida y los tres diagnósticos establecidos más frecuentes durante estas visitas”, expuso Roxanna Rosario Serrano, directora interina de ASES.

“También hemos realizado un estudio meticuloso sobre el pago correcto a los psiquiatras y psicólogos. Este análisis se realiza con un profundo respeto para los profesionales de la salud mental, cuya dedicación y experiencia son fundamentales para el bienestar de la comunidad”, continuó explicando.

Destacaron que también están trabajando para combatir el manejo y uso de sustancias con un enfoque especial en buprenorfina (medicamento para el trastorno por consumo de opioides), opioides y el fentanilo.

A pesar de la información entregada a la Comisión de Iniciativas Comunitarias, Salud Mental y Adicción por ASES, se le dio un término de cinco días laborables para entregar información más detallada a la Comisión.

De igual manera, la Comisión no descarta realizar más vistas públicas con otras agencias y hospitales para que puedan aportar a la discusión del proyecto.

La Asociación de Sicólogos de Puerto Rico y el Hospital Psiquiátrico Capestrano se excusaron de la vista pública.

Historia relacionada: Truenan los Laboratorios Clínicos contra ASES y recurren a los Tribunales