Según cifras del Comisionado de Seguros, el total de reclamaciones pendientes a planes médicos al 31 de julio era de $226.3 millones

El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, confirmó que varias aseguradoras adeudan millones de dólares por reclamaciones en temas de salud, y que gran parte de ellas son reclamaciones de hospitales que no han sido pagadas.

En una ponencia que presentó ante la Comisión de Salud del Senado, informó que su oficina mantiene activa una auditoría para investigar las reclamaciones pendientes de pagos a los proveedores de servicios de salud.

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“Durante la primera fase, que incluye seis aseguradoras y organizaciones de servicios de salud, resultó que el total de reclamaciones pendientes de pagos, al 31 de julio de 2022, fue de $226,368,828. De esta cantidad, $101,961,593 eran reclamaciones pendientes de pagos a los hospitales que representaron unas 206,956 reclamaciones por servicios prestados”, sostuvo el comisionado.

Agregó que la investigación se encuentra en la fase 2, en la que auditan a siete aseguradoras con pagos pendientes al 31 de diciembre de 2022 que suman $16,302,747. De esta cantidad, $5,489,324 representan reclamaciones pendientes de pagos a hospitales.

Sobre las quejas de los hospitales por incumplimientos con la Ley de Pago Puntual, que regula el proceso de reclamación y pago entre aseguradores y organizaciones de salud, indicó que descubrieron que Triple-S Salud Inc. mantenía procesos apelativos internos para atender disputas de pago de reclamaciones no contemplados en la ley.

“A raíz del resultado de nuestra investigación, se emitió una orden administrativa al asegurador en la que se le multó y se le ordenó desistir de los procedimientos internos de apelaciones contrarios a la Ley de Pago Puntual requiriéndole atemperar sus procesos de disputa en la ley”, sostuvo Adams Vega.

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Por su parte, la vicepresidenta senior de tecnología y plan de administración de Triple-S, Carmen González, indicó que esa empresa recibe un total aproximado de 15.6 millones de reclamaciones limpias (completas) cada año o un promedio de 1.3 millones por mes. Triple-S, dijo, paga a todos sus proveedores contratados en Puerto Rico aproximadamente $2,200 millones anualmente en reclamaciones, o alrededor de $182 millones por mes.

Esto no incluye, aclaró, las reclamaciones de farmacia ni algunos servicios de salud mental y terapia física u ocupacional, los cuales son administrados por terceros contratados.

De ese total de reclamaciones recibidas, abundó, 1.4 millones son reclamaciones institucionales presentadas por hospitales. “Es decir, alrededor del 30% de los pagos por reclamaciones que emite Triple-S se realizan a hospitales. Esto implica pagos a instituciones hospitalarias por aproximadamente $54 millones al mes o $648 millones al año”.

Afirmó que 9.5 de cada 10 reclamaciones recibidas se procesan de forma automática en menos de 30 días, mediante sistemas computarizados que han sido configurados para cumplir con los contratos, las políticas médicas y las regulaciones locales y federales aplicables.

“Un promedio de 6% de las reclamos institucionales recibidos quedan pendientes de evaluación de la documentación requerida, y una vez se recibe la información el pago se realiza en un promedio de 10 días”, sostuvo.

Respeto a las denegaciones, señaló que la tasa de denegación total de Triple-S para reclamos institucionales ha fluctuado entre 10% y 11.5% durante los últimos años, y expresó que “este numero está dentro del punto de referencia nacional del 7% al 13% informado en el lndice de Denegaciones del ciclo de ingresos de The Change Healthcare 2020 Revenue Cycle Denials lndex”.

La Comisión de Salud del Senado, que es presidida por Rubén Soto Rivera, realizó una vista pública para atender las deudas de las aseguradas a hospitales en Puerto Rico.

“Cada día quedo más convencido de que es urgente reformar el sistema de pagos a las instituciones y proveedores de la salud para mejorar estos servicios en Puerto Rico y hacer justicia a los profesionales de este campo”, sostuvo el senador.