La agencia opera con una alta proporción de fondos federales

La Administración de Seguros de Salud (ASES) recibirá un aumento en su presupuesto durante el próximo año fiscal 2025, que podría llegar a los $5,378 millones, provenientes en su gran mayoría de fondos federales, lo que les debe permitir alcanzar su objetivo de mejorar la compensación a los distintos proveedores de servicios de Salud y ampliar además sus ofertas a distintos grupos sociales.

La directora ejecutiva de la agencia, Roxanna Rosario Serrano, explicó a la Comisión de Hacienda de la Cámara de Representantes que este presupuesto recomendado por la Junta de Supervisión Fiscal incluye varias iniciativas programáticas que tomarán efectividad prontamente, entre las que mencionó el aumento en la compensación a proveedores dentistas del Plan Vital; la ampliación de la cobertura de los servicios nutricionales para condiciones selectas según la política clínica del Plan Vital; el aumento en el pago de códigos de procedimientos de salud provistos por los Centros de Tratamiento y Diagnóstico al 100% del Medicare Fee Schedule; y ofrecer pruebas de detección de Hepatitis A, B y C a los afiliados del Plan Vital.

Mencionó además incluir la prestación de ocho (8) horas de servicio de enfermería a domicilio a menores postrados en cama elegibles al CHIP y beneficiarios del Plan Vital; ofrecer cobertura médica a mujeres embarazadas indocumentadas, desde el inicio del embarazo y hasta sesenta (60) días luego del parto; y revisitar y continuar mejorando el pago a proveedores.

Ese presupuesto que al momento le ha recomendado la Junta de Supervisión Fiscal, supone una reducción de $1.4 millones en las aportaciones del Fondo General, pero un aumento de $440.8 millones en los “Fondos de Ingresos Especiales” en comparación con el presupuesto solicitado.

El presupuesto vigente, del presente año fiscal 2024, es de $4,587 millones, mientras que el que solicitó la agencia para el 2025 fue de $4,938 millones.

Apuntó Rosario Serrano que “para el Año Fiscal 2025 la varianza entre el Presupuesto Solicitado y el Presupuesto Recomendado es el impacto del modelo Medicaid Drug Rebate Program (MDRP). El cual se determina por la participación basada en el porciento (%) establecido en el despacho de medicamentos, menos la devolución a CMS”.

Detalló que el programa principal de la ASES es la contratación y negociación de los seguros de salud con las cubiertas de beneficios de salud física, mental, dental y servicios de farmacia para la población médico indigente y otros grupos según permitidos por ley con organizaciones que están bajo las leyes correspondientes o procedimientos establecidos, conocidas como aseguradoras y Administradores de Farmacia. Ademas, tiene la facultad de negociar, contratar y gestionar los beneficios de salud para los empleados públicos.

“En el caso de ASES, siendo una agencia creada por ley estatal pero que sirve realmente como un programa federal, todas las partidas son necesarias para la operación. Ninguna es menos relevante, porque operamos un programa de salud bajo estatuto federal donde la agencia tiene que operar el programa que tiene que existir conforme a los estatutos federales. Así que todas las partidas presupuestarias son muy importantes”, aseguró.

Informó que la agencia trabaja con una asignación federal que representa un 76% del “Federal Medical Assistance Percentage”, ascendente a $3.3 mil millones, sumado a un pareo estatal representativo del 24% que asciende a cerca de $742 millones.

“Cabe mencionar que con la asignación que recibió Puerto Rico de parte del Congreso para este programa, todos los años hasta el 2027 se añade una suma de $100 millones, pero está sujeto a unas iniciativas de expansión de servicio, y que Puerto Rico continúe implementando procesos de monitoreo de integridad de programa y monitoreo de fraude y abuso”, señaló.

Resaltó por otro lado que, “dada a la compleja naturaleza técnica de nuestros programas y la indelegable responsabilidad de monitorear y fiscalizar a las entidades contratadas, para la ASES es crucial contar con personal técnico y recursos administrativos cualificados y competitivos”.

“Las responsabilidades de la ASES son particulares y no existe otra entidad gubernamental que lleve a cabo actividades cónsonas con las nuestras. Como hemos indicado anteriormente, la ASES es la única responsable de manejar el PSG, de asegurar su cumplimiento contractual mediante una compleja y extensa fiscalización y de certificar su cumplimiento con las disposiciones federales aplicables”, concluyó.

Según la directora de ASES, al dia de hoy, aproximadamente, el 46% del total de la población de Puerto Rico (1.6 millones de beneficiarios) recibe su cubierta de salud a través del Plan de Salud del Gobiemo ("PSG" o "Plan Vital"). “Esto incluye nuestros beneficiarios de Medicaid, Programa para Niños ("CHIP"), población de edad avanzada, víctimas de violencia doméstica y abuso, y empleados públicos que seleccionan el plan”.

Por otro lado, y en respuesta a preguntas de Jesús Santa Rodríguez, presidente de la Comisión de Hacienda y Presupuesto, sobre las irregularidades de pago a los proveedores de salud, aseguró que se deben a ineficiencias en el proceso.

“No hay razón para que un asegurador no esté haciendo una determinación de pago en 30 días, para que por lo menos el proveedor sepa que le pagaron. Si esto está pasando, la única explicación que eso tiene es un tema de ineficiencia operacional y manejo pobre de la operación, particularmente del manejo de pago y reclamaciones”, señaló Rosario Serrano.

Señaló que monitorean los casos que pasan de un mes sin que se emita el pago y les cuestionan a las aseguradoras cuando esto ocurre. Además, informó que el proveedor de servicios puede emitir su denuncia a través de correo electrónico, para que puedan intervenir directamente e iniciar una investigación.

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