Mientras se solicitan más fondos al Congreso, el examen refleja fallas en la actualización de información sobre los beneficiarios y los protocolos para recobrar dinero pagado por error.

La Oficina del Inspector General (OIG, en inglés) del Departamento de Salud federal (HHS, en inglés) emitió dos auditorías sobre el uso de fondos Medicaid en el plan de salud público de la isla, Plan Vital, que revelaron pagos indebidos por pacientes muertos y por asegurados que tenían más de un número identificador.

Las auditorías ocurrieron en el contexto de la lupa que el OIG decidió colocar sobre el uso de fondos federales Medicaid en la isla después de que en 2020 un “análisis de riesgo” identificara “riesgo alto” de mal uso o fraude de fondos en el Departamento de Salud (DS) y la Administración de Seguros de Salud (ASES) en las áreas de integridad del programa, elegibilidad de beneficiarios, reporte de sobrepagos, registro de proveedores y contratación.

El “análisis de riesgo” tomó en cuenta, entre otros aspecto, las investigaciones como la que resultó en la acusación federal de la exdirectora ejecutiva de ASES, Ángela Ávila Marrero, quien todavía está pendiente de juicio por otorgar contratos a consultores por conexiones políticas; el referido de la Cámara de Representantes por el intento de Juan Maldonado de Jesús de obtener un contrato de $38 millones para vender pruebas rápidas de detección de Covid-19 al gobierno; y por otras pesquisas cuyos resultados no han salido a la luz todavía.

El programa Medicaid, que sufraga el Plan Vital, es conjunto entre el gobierno federal y el local. Los hallazgos del OIG se publican después de que la isla consiguiera una ampliación en la proporción de financiamiento federal que lo lleva al 76% hasta el 2027. Esa proporción es la misma que se aplica al estado más pobre, Mississippi. Normalmente, la proporción para la isla es de 55%. Otros territorios consiguieron proporción del 83%, que es el nivel mínimo por el que todavía abogan el sector de la salud y el gobierno local.

Bajo la proporción aprobada, el gobierno federal estará enviando unos $3,000 millones anuales a la isla que esencialmente tienen a ASES como un conducto para llegar a las aseguradoras privadas que participan del Plan Vital: Triple-S Salud, MMM Multihealth, First Medical Health Plan y Plan de Salud Menonita. A estas se les hacen pagos mensuales que son el equivalente a una cantidad por cada paciente que tenga asignado (“capitation fee” o capitación), no importa si el paciente usa o no usa los servicios médicos. El Secretario de Salud es la autoridad en ASES como presidente de su Junta de Directores y el responsable de los fondos ante el gobierno federal.

Según uno de los informes de la semana pasada, entre 2018 y 2020 el DS reclamó al gobierno federal $6,979,822 en pagos inelegibles de capitación porque los beneficiarios estaban muertos. La OIG determinó que otros $885,123 fueron pagados “potencialmente” por beneficiarios muertos. En total, $7,864,945 en fondos cuestionado porque “los controles del DS no fueron suficientes” y porque “no tenía un proceso para asegurarse de que ASES identificara e hiciera ajustes para corregir pagos de capitación que no procedían”.

Los secretarios de Salud en el periodo auditado fueron Rafael Rodríguez Mercado, Concepción Quiñones de Longo y Lorenzo González Feliciano, pero el informe consigna que Salud no comenzó a tomar medidas correctivas sobre este problema hasta que comenzó la auditoría en agosto de 2021, cuando ya tenía las riendas de la agencia el actual secretario, Carlos Mellado López.

La respuesta al informe ocurrió bajo la administración de Mellado López, específicamente de la directora ejecutiva del Programa de Medicaid de Salud, Dinorah Collazo Ortiz, y el OIG también expuso que no tomaron en cuenta los argumentos de la funcionaria porque las cantidades de recobro que reclamaba estaban “exageradas” y porque alegó tener un proceso formal para hacer los recobros por beneficiarios muertos, pero el documento que presentó era de otra cosa, “así que no podemos verificar que ASES tenga tal procedimiento”.

Por rebote, el informe también cuestiona la integridad de los datos del Registro Demográfico, otra dependencia de Salud, ya que explica que el departamento solo usaba los datos del Registro para confirmar si había muertos en la lista de beneficiarios del Plan Vital. El DS le dijo a los inspectores que comenzarían a usar otras fuentes, además del Registro, para identificar muertes en las listas de beneficiarios.

A la vez que surgen las auditorías, ASES y el Programa Medicaid están enfrascados en una campaña para recertificar beneficiarios tanto del Plan Vital como de Medicare Platino. Este número, el de beneficiarios certificados, es básico para los cálculos de los fondos federales que recibe la isla. Los 1.6 millones de beneficiario estimados que tienen ambos programas de salud deben estar recertificados para marzo de 2024, pero solo lo han hecho unos 260,000, por lo que hay actividades de recertificación programadas alrededor de la isla.

El segundo informe del OIG enfoca otro aspecto de los pagos de capitación al concluir que entre 2018 y 2020 hubo $516,762 en pagos indebidos por beneficiarios que tenían más de un número identificador asignado en el sistema. Esto resulta es que se haga más de un pago a la aseguradora por el mismo beneficiario.

El error de números múltiples ocurrió porque los trabajadores de caso que tramitan las solicitudes de ingreso al Plan Vital no hicieron las corroboraciones en el sistema de información de Salud y porque esta agencia “no tenía políticas ni procesos para asegurarse de que ASES identifica y recupera pagos indebidos asociados con los beneficiarios que tienen más de un número de identificación asignado”. Como ocurre con los beneficiarios muertos, estos son pagos que el gobierno tiene que recuperar de las aseguradoras.

El OIG reconoció que Salud hizo trabajos para corregir la asignación de números múltiples, pero les tomó hasta 35 meses, durante los cuales seguían saliendo pagos incorrectos. Reconoció también que Salud comenzó a hacer ajustes con las aseguradoras para recuperar los pagos, pero fue en octubre de 2021, cuando ya había comenzado la auditoría.

La OIG ha registrado también estos dos errores con pagos de Medicaid en otros estados.

Para ver la evaluación de riesgo, pulse aquí.

Para el informe sobre beneficiarios muertos, pulse aquí.

Para el informe sobre identificadores múltiples, pulse aquí.